目的皮瓣的发展经历了轴型皮瓣和穿支皮瓣,在皮瓣的大量解剖学研究基础上,发现源动脉发出的穿支到达浅筋膜后会发出分支与邻近的穿支相互吻合连接,形成与源动脉长轴相一致的皮支链,尤其在肢体的末端更为明显。应用此皮支链结合参与皮支链远端或近端的穿支为蒂切取的皮瓣,被称之为皮支链皮瓣。皮支链皮瓣可以设计为带蒂转位皮瓣,也可以设计游离皮瓣。皮支链皮瓣的提出是皮瓣研究的又一新的起点,但是其应用于临床还是处于初级阶段,临床应用多以穿支血管为蒂转位为主,皮瓣多为微型或小型皮瓣,用于修复指端及足趾的组织缺损,其成活较好并且对供区的损伤较小,是当前修复小型组织缺损的一种较为理想的皮瓣。但是对于可以切取的皮瓣大小还只限于可见的血管链范围。本研究针对于皮支链的血管体系构筑、小腿后外侧是否存在恒定完善的皮支链、小腿后外侧皮支链形成的区域等进行了解剖学研究,为临床应用小腿后外侧皮支链皮瓣提供解剖学基础。方法通过镜下大体解剖、CT扫描、血管铸型、皮肤透明解剖学研究技术,观察皮支链的血管构筑、小腿后外侧穿支间皮支链的连接形式、确定小腿后外侧皮支链的分布区域。25侧经髂关节离断的新鲜下肢标本,皮肤外表无外伤及手术史。其中21侧标本经股动脉插管灌注红色乳胶,手术显微镜下通过逆行解剖和顺行解剖仔细剔除浅筋膜内脂肪组织,充分显示各穿支及穿支分支之间的链状吻合,观察穿支皮支链的形态,尽可能地显示穿支间的链接血管,并对每一血管分支进行追踪解剖；2侧下肢标本血管灌注含有氧化铋的红色乳胶,先行CT扫描观察穿支分布及血管链的形成及分布,再行手术显微镜下精细解剖；2侧下肢标本制作血管铸型,用于观察皮支链的血管构筑微细结构,弥补镜下解剖对微细血管显露的不足；将21侧解剖后切下的小腿部皮肤进行透明处理,观察血管链的分布及穿支间的连接方式。23侧镜下解剖的下肢标本以皮肤表面触摸到的腓骨头最高点至外踝下缘处平均分为7个区间,测量腓骨长度、腓动脉穿支外径、穿支蒂长、参与皮支链的腓动脉穿支分布区域,正好位于区间划分上的穿支归为下一区间。考虑到临床实用性及实际测量过程中可能存在的误差,将穿支直径≥0.5mm以上的穿支纳入到统计分析。结果一、皮支链血管体系构筑1.镜下解剖皮支链观察：①筋膜上血管链：穿支在穿过深筋膜前后会形成两组血管链,即筋膜下血管链和筋膜上血管链。筋膜上血管链即本文所称的皮支链,为穿支血管穿过深筋膜后在浅筋膜内(脂肪层)发出分支与其邻近的穿支间形成的血管吻合,即直接连接血管。筋膜上血管链与筋膜下血管链相比,血管链丰富,直接连接血管的外径也较为粗大,外径的分布范围在(0.5～1.0)mm之间,而在穿支分布多的部位这种吻合支的外径通常小于0.5mm。皮支链总体上可分为纵向走行的血管链和横向走行的血管链,纵行血管链与肢体的长轴和发出穿支的源血管走行方向一致。横行血管链的走行方向与肢体的长轴相垂直。②血管链分布规律：小腿部的纵行皮支链有共性的分布规律,有皮神经走行的位置都会见到明显的纵行皮支链。皮神经伴行的纵行血管链穿支间的直接连接血管的外径较为粗,穿支间的直接连接血管又反复分支,相互吻合的现象达到2-4级。2.CT扫描与血管铸型标本观察：穿支间密集的连接血管如同发丝一样,错综复杂相互连接。而且越接近表皮血管的直径越细,血管更为密集,形成真皮下血管网。真皮下血管网如同一层屏障一样位于穿支及穿支间直接连接血管的最外层,真皮下血管网也是穿支间的一种连接。3.皮肤透明标本血管链观察：皮肤透明标本显示,在浅筋膜内,皮支间的吻合非常丰富,形成纵行和横行的皮支链,将小腿的整个皮肤内皮支吻合如同一张蜘蛛网,使小腿的后外侧区、外侧区、前区,前内侧区、后内侧区的皮肤血供是互为连通而非独立的,其血供方向无论在纵向还是横向上均可流通。4.皮支链血管构筑观察：通过对筋膜上血管链与真皮下血管链的观察,皮支链血管构筑主要表现为四大结构即穿支、直接连接、间接连接、交通支。直接连接是指位于脂肪层内连接两穿支间的血管,间接连接是指位于真皮层下或真皮层内的细小血管吻合。交通支是连接直接连接与间接连接的血管,使两层血管链到了相互沟通的作用。二、小腿后外侧皮支链皮瓣应用解剖1.腓动脉穿支测量结果：23侧标本中,由腓动脉发穿支有127支,每侧为3～9支,平均(4.16±1.86)支,其穿深筋膜处的直径为(0.92±0.25,0.56～1.19)mm。①腓动脉穿支从分区上来看,穿支最为集中的区表现在3区、4区、5区和6区,穿支数分别为23支、35支、27支和32支,占穿支总数的百分比分别为11.81%、27.56%、21.26%和125.20%。腓动脉穿支出深筋膜的位置相对集中于腓骨头下(10～30)cm之间,23侧下肢标本在6区均出现穿支,其次是在4区发出穿支的标本侧数较为集中；②各区间腓动脉穿支外径无统计学差异(p>0.05)；各区间腓动脉穿支蒂长测量情况为,1区、6区和7区穿支蒂长显示较短,分别为3.79cm、(3.95±0.56,2.78～5.12)cm和(3.21±0.78,2.38～3.53)cm；2区、3区、4区和5区蒂长较为均衡且无明显差异(p>0.05),分别为(5.47±1.79,4.18～7.89)cm、(5.78±1.02,3.98～7.12)cm、(6.87±0.89,5.26～6.13)cm和(5.23±1.68,3.68～5.14)cm。6区和7区与2-5区比较,蒂长较短,有明显统计学差异(p<0.05)；③腓动脉各穿支走行情况为,腓动脉近段的穿支多穿行于比目鱼肌,穿行比目鱼肌的行程较长,最长可达5.12cm,平均为(3.35±0.66)cm,；穿行于拇长屈肌的穿支见于第4、5区,起始部走行于肌内的长度为(1.65±0.47)cm,最终经后外侧肌间隙穿出；6区腓动脉穿支多穿行于肌间隙。2.皮支链的分布区域：23侧标本腓骨长度为(34.78±17.78)cm,参与构成小腿后外侧皮支链的穿支数为115支,每侧为(3.31±1.65)支,直径为(0.99±0.23)mm。测量构成皮支链第1穿支及最后1穿支在穿深筋膜处至腓骨头的距离,并计算占腓骨总长的百分比,皮支链的分布区域在小腿后外侧的中下部位置(28.33±15.69%)～(87.04±17.38%)。除第一区间的穿支没有参与形成皮支链外,其余区间均有穿支参与皮支链的构成,主要(3-6)区内；其中3区和6区的穿支全部参与皮支链的构成,占该区间穿支数的100%,从各区间参与皮支链标本侧数来看,参与皮支链构成的标本数也集中出现在(3-6)区,其中6区内23侧标本均发穿支参与皮支链的构成,占标本总数的100%。3.腓动脉穿支皮支链形态学观察结果：①镜下解剖观察：腓动脉穿支皮之链与胫前动脉发出的穿支之间有着密切的吻合,这种直接连接血管通常有3种形式：第一种形式是与腓肠外侧皮神经相伴行的直接连接血管,这种直接连接血管较为粗大,直径为(0.5～1.0)mm,多见于3、4、5区,形成外径不减小的真性血管；第二种形式是穿支间有皮神经通过,但是没有形成粗大的直接连接血管,而是由多条相对较细的直接连接血管,这种情况多见于小腿后外侧下部即6区和7区；第三种形式是直接连接血管不与腓肠外侧皮神经相伴行,这种直接连接血管的外径相对较细小(0.2～0.3)mm。②皮肤进行透明处理后观察：腓动脉发出的邻近穿支通过直接连接血管吻合在一起,形成纵行和横行的皮支链,其中纵行皮支链更为明显,主要集中于(3～6)区,直接连接血管清晰可见,形成一连续的血供区域。③CT扫描腓动脉皮支链观察：通过MIP图像观察腓动脉穿支分布,小腿后外侧腓动脉发出穿支位置集中在(3～6)区,腓骨头下方(10～30)cm范围内,能够清晰的看到腓动脉下部在6区发出的恒定穿支。VR彩色图像显示,小腿后外侧穿支及穿支间的直接连接血管及血管链,穿支间密集的直接连接血管和间接连接血管如同发丝一样,错综复杂相互连接成纵向走行的皮支链,而且越接近表皮血管,高密度影显示更为集中。④血管铸型腓动脉皮支链观察：能清晰观察到腓动脉穿支间密集的连接血管,错综复杂相互连接,皮支链穿支主要集中于(3～6)区。结论1.皮支链的血管构筑是由穿支血管、直接连接血管、间接连接血管、交通支构成,通过对皮支链的血管构筑研究说明皮支链的血流是可靠的。2.以穿支血管为蒂设计转位和游离皮支链皮瓣,瓣部以皮支链做为血供,将不能做为蒂部,但却参与构成皮支链的穿支进行结扎,蒂部可巧妙利用直接连接血管进行延长。3.皮瓣的长轴应尽可能地与发出穿支的源血管相平行,有皮神经的位置应与皮神经的走行相一致,适当地应用横行皮支链,加强皮瓣的宽度,有助于获取一个较大的皮支链皮瓣。4.小腿后外侧穿支间有恒定完善的皮支链,皮支链位置主要集中于(3～6)区。5.腓动脉于外踝上5～10cm区间内有一恒定的穿支,可作为转位皮支链皮瓣蒂部血管,修复小腿下部及足部损伤。6.小腿后外侧穿支间完善的皮支链与腓肠外侧皮神经营养血管相连,因此腓肠外侧皮神经营养血管,是转位修复膝部皮肤损伤的小腿后外侧皮支链皮瓣蒂部血管的良好选择。