目的:应用实时三维超声心动图(RT-3DE)技术比较右室心尖起搏和非心尖起搏对心脏功能及同步性的影响。方法:选取2013~2014年因心动过缓在天津医科大学第二医院心脏科行双腔起搏器植入术且术前左室射血分数(LVEF)正常的患者103例。根据右室起搏电极的位置分为右室心尖起搏(RVAP)组50例和右室非心尖起搏(RVNAP)组53例,其中男性53例,女性50例,年龄53~85岁。排除标准:⑴LVEF<50%;⑵束支传导阻滞或心房颤动;⑶严重心脏瓣膜疾病;⑷既往心肌梗死病史;⑸合并原发性肥厚型或扩张型心肌病;⑹合并先天性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、严重肝肾功能不全或其他全身系统性疾病;⑺超声心动图图像质量欠佳。记录入选者身高、体重、高血压病病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史以及相关服药史等一般情况。经锁骨下静脉置入起搏电极至右心室,术中结合X线影像资料及十二导联体表心电图判断右室电极位置,术后则根据三维超声影像判断右室起搏电极位置进而分组研究。根据起搏器程控检测或Holter结果,入选患者右室起搏比例均>90%。术前、术后1月及1年行超声心动图检查。术后3月、6月及1年行起搏器程控检测。采用Philips iE Elite和Philips iE33心脏超声诊断仪,X5-1探头(频率1-5MHZ),配有3DQA插件的QLAB超声工作站。所有受检者均在右心室起搏状态下检测。记录患者心率及心电图QRS间期。常规测定左室舒张末内径(LVDd)、左室收缩末内径(LVSd)、右室舒张末内径(RVDd)、左房内径(LAd)、室间隔厚度(IVSd)及左室后壁厚度(LVPWd);测量左室舒张末容积(EDV)、收缩末容积(ESV)及LVEF-2D。测算室间机械延迟(IVMD)、心肌作功指数(MPI2、MPI3),二尖瓣血流频谱E/A及E与二尖瓣环组织频谱e峰之比(E/e)。于二维心尖四腔切面连续采集五个心动周期获取相应的实时三维全容积超声图像,进入RT-3DE的QLAB 3DQA定量分析软件程序,通过调整红、蓝切面判断右室起搏电极的置入部位;获取17节段容积-时间曲线(vtc)并记录edv、esv、lvef-3d、左室16节段心电图qrs波起点至左心室最小容积点时间的标准差(tmsv-16-sd%)及局部各节段同步性指标,包括:左心室基底段、中间段和心尖段3个径向节段经过心率校正后的各节段心电图起点至左心室最小容积点时间的标准差即tmsv-base-sd%、tmsv-mid-sd%、tmsv-apical-sd%;左心室前壁、室间隔、下壁及侧壁4个纵向节段经过心率校正后的各节段心电图起点至左心室最小容积点时间的标准差即tmsv-anterior-sd%、tmsv-septal-sd%、tmsv-inferior-sd%、tmsv-lateral-sd%。计算左心室舒张期峰值充盈率(pfr)。以同样的方法分别于二尖瓣开放前、心电图r波顶点及p波起始获得左心房最大容积(lavmax)、左心房最小容积(lavmin)和左心房收缩前容积(lavp),计算⑴左心房被动射血分数(lapef);⑵左心房主动射血分数(laaef);⑶左心房容积指数(lavi)。所有指标均重复测量三次后取平均值。对所有数据行统计学分析和处理。结果:1.rvap组和rvnap组患者术前基本资料(年龄、性别、bmi、服药史、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史)、基础常规超声指标(lad、lvd、lvs、rvd、ivs、lvpw、lvef、mpi2、mpi3、e/a、e/e、lvef-2d)和三维超声指标(lvef-3d、pfr、lavi、laaef、lapef、sdi)均无统计学差异(p>0.05)。2.分别以cxr和rt-3de判断右室起搏电极位置,两种方法的相符率约为81.6%,不相符率约为18.4%;两种方法判断rvap的一致性较高,对rvnap的位置确定存在着一定的差别。3.起搏器植入术后1周,rvap组和rvnap组各自常规超声指标(lad、lvd、rvd、ivs、lvpw、lvef-2d、e/a、e/e)、三维超声功能指标(lvef-3d、pfr、lavi、laaef、lapef)均较自身术前均无统计学差异(p>0.05),qrs间期均较自身术前增大(p<0.05)。4.起搏器植入术后1年,rvap组lad、ivs、lvpw、mpi2、laaef、e/e、sdi及qrs较术前升高,lvef-3d、lavi、pfr较术前下降(p<0.05);rvnap组lad、ivs、e/e、sdi及qrs较术前升高,pfr较术前下降(p<0.05)。5.RVNAP组患者术前术后指标的变化值ΔQRS、ΔLAD、ΔLAVI小于RVAP组患者(P<0.05),ΔIVS、ΔE/e、ΔPFR两组间无统计学差异(P>0.05)。6.两组术后1年非同步性指标相比,RVNAP组整体、下壁、间隔部和心尖段的非同步性指数小于RVAP组(P<0.05),前壁、基底段和侧壁的非同步性指数两组间无统计学差异(P>0.05)。7.起搏器植入术后1年PFR与左室非同步性指数(SDI)呈负相关(r=-0.201,P=0.041)。结论:1.术后1年右室起搏可造成左心室收缩、舒张及左房功能的下降,而对右心室的影响则可能相对较小;2.对于起搏术前基础射血分数正常的患者,长期右室心尖起搏与非心尖起搏对左室收缩及舒张功能的影响无明显差别,但长期右室心尖部起搏较右室非心尖部起搏患者的左房功能下降更为明显;3.起搏器植入术后舒张功能下降与心脏收缩不同步相关;4.鉴于右室非心尖部起搏对左房功能及左室收缩同步性的影响较小,且其余指标与右室心尖部起搏无明显差异,故对需行起搏器植入患者首推右室非心尖起搏,再根据其具体情况综合选择右室最佳起搏位置;5.实时三维超声可通过调整三维切面客观、准确地判断起搏电极的位置,同时定量评估心脏的收缩和舒张功能,可作为起搏器植入术后随访的最佳方法;