研究背景软组织肿瘤是起源于纤维组织、脂肪、滑膜、平滑肌、横纹肌、间皮、血管、黏液和淋巴管等结缔组织及神经外胚层等的一类肿瘤。[1]恶性软组织肿瘤发病率大约在1.28/10万-1.72/10万,在成人恶性肿瘤中,占全部恶性肿瘤的0.73%-0.81%,在<15岁儿童恶性肿瘤中,所占比例为6.5%。该肿瘤可发生于人体多个部位与器官,常发生于四肢、腹膜后、盆腔、胸腹壁或背部,毗邻神经、胃肠道、输尿管、膀胱、关节等脏器;其中有50%-60%发生于四肢,20%-25%发生于腹膜后和腹腔,15%-20%发生于躯干(胸腹壁和背部),5%发生于头颈部。[1]WHO软组织肿瘤分类中共19个组织类型,50多种亚型,常见病理类型有未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、恶性神经鞘瘤。[2]但不同类型有其共同特点,即大部分肿瘤不发生区域性淋巴结转移,以局部浸润生长为主,但如血管肉瘤、透明细胞肉瘤、横纹肌肉瘤发生区域淋巴结转移率较高,常见的远处转移部位有肺、骨、肝、脑、腹膜后等。[3]目前,恶性肿瘤的治疗均遵循多学科治疗模式,对于恶性软组织肿瘤的治疗,同样需要外科、肿瘤内科、放疗科、影像学科(包括CT、MRI、核医学、影像介入科)、病理科的参与。诸多研究证实,对绝大多数恶性软组织肿瘤,手术切除是唯一可能根治的治疗方法。[4]位于四肢的恶性软组织肉瘤,常用手术方法包括间室切除、广泛切除和截肢手术;位于躯干的恶性软组织肉瘤,外科切除率要远低于四肢,且局部控制率低于四肢;位于腹腔、盆腔的恶性软组织肿瘤,由于肿瘤常常广泛累及周围重要的脏器、血管、神经,所以手术难度较大,往往只是姑息的减瘤手术。虽然外科手术是治疗恶性软组织肿瘤的首选,但仍然面临诸多问题。第一,仅有约70%患者手术成功,有近30%的患者无法手术或手术失败;第二,术后复发及转移率高达40%-50%,远处转移率超过50%。[5]术后复发或转移后再切除仍是重要的治疗手段。但很多患者在复发后,由于体质差、花费高、手术切除创伤大等难以耐受或拒绝再手术;还有部分患者由于肿瘤恶性程度高,再手术后复发率高,失去了再手术的意义。[5]对于有3处以下或单个器官有限转移的患者,有效的局部治疗能提高局部控制率。因此,局部效果好、创伤小的治疗手段越来越多的用于术后复发的患者治疗中。除术后复发患者外,有超过10%的患者在确诊时已发生了远处转移;还有部分患者在确诊时肿瘤广泛累及周围重要的脏器、血管、神经、关节等,因无法完整切除肿瘤而拒绝外科手术。那么对于这部分失去外科根治性手术机会患者,由于恶性软组织肿瘤对放疗、化疗等传统治疗并不敏感,因此,如何在综合治疗的基础上增加局部控制率、提高生活质量、延长生存期,是摆在广大肿瘤工作者面前的一大难题。虽然已有众多研究证实RFA、CA等消融手段是除手术、化疗、放疗外等传统治疗外,是治疗恶性软组织肿瘤的有效治疗手段,但对如何选择优势人群并无过多探讨。本研究应用CT引导下氩氦刀适形冷冻消融治疗恶性软组织肿瘤,评价其疗效及安全性,分析影响疗效、安全性的因素,指导我们更好的从恶性软组织肿瘤患者中筛选出适合CT引导下氩氦刀适形冷冻消融治疗的患者,使更多的患者通过该治疗受益。本研究主要创新点如下:1.在研究对象上,选择术后局部复发或有限转移的患者,所有病变均可行CT引导下氩氦刀冷冻消融2.在治疗高危部位的恶性软组织肿瘤中,应用氩氦刀冷冻消融联合放性125I粒子植入,并应用注射生理盐水、空气或球囊分离技术等增加靶病变与危险脏器的距离3.通过多种统计方法分析了影响氩氦刀冷冻消融治疗恶性软组织肿瘤的疗效及并发症发生率的因素4.总结了术后复发的恶性软组织肿瘤行氩氦刀冷冻消融术的优势人群第一部分CT引导氩氦刀适形冷冻消融治疗恶性软组织肿瘤安全性研究目的探讨CT引导下氩氦刀适形冷冻消融治疗恶性软组织肿瘤安全性,统计常见并发症发生率,分析影响并发症发生率的危险因素。材料与方法收集我院2012年1月至2017年1月共93例恶性软组织肿瘤患者,根据纳入标准和排除标准,共纳入60例患者。统计早期常见并发症发生率及风险因素评估。根据美国介入放射学会制定的相关并发症标准,评定并发症严重程度。结果所有患者均顺利完成手术,无因术中疼痛等其他原因终止手术情况发生。氩氦刀冷冻消融术后共有26例患者出现不同程度并发症,总并发症发生率为43.3%,不良反应和轻微并发症19例,严重并发症7例,无手术相关死亡病例发生。常见并发症有发热(19例),术后即刻疼痛加重7例,周围脏器组织损伤15例(皮肤冻7例、神经损伤6例、结肠膀胱损伤1例、膀胱损伤1例)、胸腔积液(4例)、肌红蛋白尿2例、血小板减少2例。肿瘤最大径>5cm出现术后发热概率高于最大径≤5cm,p=0.05;距离危险脏器距离≤1cm发生临近脏器组织损伤的概率高于距离危险脏器距离>1cm,P=022;位于表浅的肿瘤术后即刻出现疼痛的概率高于位于深部肿瘤,P<0.001。结论1、CT引导下氩氦刀适形冷冻消融治疗恶性软组织肿瘤患者耐受性良好。2、CT引导下氩氦刀适形冷冻消融治疗恶性恶性软组织肿瘤常见并发症有发热、周围脏器损伤、术后短期疼痛加剧、胸腔积液、肌红蛋白尿、血小板减少。3、发热多发生于较大肿瘤、周围脏器损伤多发生于距离危险脏器距离较近的肿瘤、浅表肿瘤术后易出现短暂的疼痛加剧。4、CT引导下氩氦刀适形冷冻消融治疗恶性恶性软组织肿瘤具有较高的安全性。第二部分CT引导氩氦刀适形冷冻消融治疗恶性软组织肿瘤的近期疗效评价目的评估CT引导下经皮氩氦刀冷冻消融治疗恶性软组织肿瘤的近期疗效。探讨常见CT引导下氩氦刀适形冷冻消融治疗恶性软组织肿瘤近期疗效的影响因素。材料与方法研究对象同第一部分患者,在该组患者中有29例患者合并有不同程度疼痛。术后即刻应用CT监测冰球范围,术后1个月、术后3个月及术后半年行增强CT、MRI或PET-CT进行疗效评估。根据术后即刻冰球覆盖范围及m RECIST标准评价近期局部疗效。应用VAS评分及KPS评分记录患者术前、术后疼痛程度和术前、术后体力功能状态评分。结果术后即刻根治性冷冻消融率60%,有效减瘤冷冻40%。术后1个月、3个月、6个月CR分别为51.7%,51.7%,43.3%,PR分别为43.3%,30%,26.7%,ORR分别为95%、81.7%、70%。通过单因素及多因素分析,肿瘤大小、部位、与危险脏器距离是影响术中冰球覆盖率的因素,P值分别为0.002,、0.023、0.000。肿瘤大小是影响近期有效率的因素。VAS疼痛评分术前平均(6.30±1.38)分,术后24h(2.78±2.23)分,术后1周的(1.52±2.10)分,术后1个月1.96±2.66,术后3个月的1.59±2.56,术后6个月的2.19±3.05,t值分别为11.96、13.29、9.993、10.946、8.059,P值分别为0.000、0.000、0.000、0.000、0.000。术后24h、术后1周、术后1月、术后3月、6个月疼痛缓解率分别为86.2%、89.7%、89.7%、86.2%、75.9%。KPS功能状态评分由术前71.6±10.76增加到术后3个月的79.17±10.46,t=5.90,P<0.001。结论1.氩氦刀冷冻消融治疗恶性软组织肿瘤近期疗效确切,肿瘤直径大小是影响近期疗效的因素。2.CT引导下经皮氩氦刀冷冻消融术可有效缓解局部疼痛症状,提高KPS评分。3.肿瘤大小、部位、与危险脏器距离是影响CT引导下氩氦刀冷冻消融术后即刻消融率的因素。第三部分CT引导氩氦刀适形冷冻消融治疗恶性软组织肿瘤远期疗效评价目的评估CT引导下经皮氩氦刀冷冻消融治疗恶性软组织肿瘤的远期疗效,探讨影响CT引导下氩氦刀适形冷冻消融治疗恶性软组织肿瘤PFS、OS的影响因素。材料与方法研究对象同第一部分患者,以氩氦刀冷冻消融术为起点,以患者失访或死亡为终点,随访截止到2017年6月,统计PFS、1年生存率、2年生存率、3年生存率。利用Kaplan-Meier分析对患者PFS和生存率进行统计学分析,并利用Log-rank检验对结果进行验证。应用cox风险模型分析影响PFS和OS的因素。结果随访时间为3-47个月,中位随访时间17.5个月。平均LPFS(8.76±9.09)个月,平均RPFS(12.19±8.98)个月,平均PFS(10.53±9.12)个月,氩氦刀冷冻消融术后1年、2年、3年生存率分别为75.6%、33.3%、9.52%,平均OS为(20.4±10.52)个月。单因素、多因素分析显示肿瘤大小、肿瘤与危险脏器距离是影响PFS和OS的危险因素。结论1.CT引导下氩氦刀冷冻消融术后远期疗效确切。2.肿瘤大小、肿瘤距离危险脏器的距离是影响CT引导下氩氦刀冷冻消融术OS和PFS的因素。