研究背景：乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染呈世界性流行,但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染HBV,其中2.4亿人为慢性HBV感染者,每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)。全球肝硬化和HCC患者中,由HBV感染引起的比例分别为30%和45%,对人类健康造成十分严重的危害。我国一直是HBV感染的高发区,2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明,我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。据此推算,我国有慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎(Chronic Hepatitis B,CHB)患者约2000万例。我国肝硬化和HCC患者中,由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。HBV进入机体后,通过激活免疫系统清除受感染的肝细胞,从而造成肝细胞的变性、坏死,进而启动肝纤维化进程,最终可发展为肝硬化、肝衰竭和HCC,每年约有100万人死于HBV相关的终末期肝病,严重威胁着人民的生活健康。因此,抗乙肝病毒治疗成为CHB的治疗关键。临床用于抗乙肝病毒的药物主要是干扰素(interferon,IFN)和核苷(酸)类似物(nucleos(t)ide analogues,NAs)两大类。IFN疗程较短,但大多数患者疗效欠佳,且禁忌证、副作用较多,因此往往更多的患者选择NAs。临床研究显示NAs能在较短时间内抑制HBV DNA的复制,有效地降低HBV DNA水平,控制了肝细胞炎症,减轻肝细胞纤维化,延缓肝硬化、肝癌进展。NAs的机制是直接抑制HBV DNA多聚酶逆转录活性,并竞争性结合到病毒DNA链上终止DNA链的延长和合成,从而抑制病毒DNA复制。NAs对HBV DNA有很强的抑制作用,但由于NAs不能清除HBV复制过程中的转录模板---共价闭合环状DNA(covalently closed circular DNA,cccDNA),故cccDNA在肝细胞内持续存在,停药后残存的微量病毒(PCR不能检出)仍可“死灰复燃”。因此HBV感染相关肝病患者需要长期服用NAs控制病情。临床工作中发现,HBV感染相关肝病患者停用NAs后病毒复制可重新恢复,出现病毒反跳,导致病情复发,甚至病情恶化出现肝功能衰竭导致死亡。然而关于NAs停药复发患者的临床特征及影响预后的相关因素尚缺乏充分研究。研究目的：探讨NAs治疗CHB停药复发所致慢加急性肝衰竭(Acute-on-chronic liver failure,ACLF)的基线临床特征、临床转归及其预后影响因素,为临床工作提供借鉴作用。研究方法：1.病例资料2011年1月至2014年12月于南方医科大学南方医院肝病中心收治的NAs治疗停药后复发的ACLF住院患者。诊断标准及临床分型按我国2012年制定的《肝衰竭诊疗指南》,排除合并其他肝炎病毒感染及合并人类免疫缺陷病毒感染,排除胆汁性、酒精性、自身免疫性及代谢性肝病,排除可疑肝毒性药物用药史,排除肝脏肿瘤或接受肝移植患者,排除伴合并肾脏基础疾病或抗凝治疗的患者。所有患者住院期间均在内科综合治疗基础上联合抗乙肝病毒治疗。2.观察指标与随访终点收集所有患者入院时的临床信息和指标。临床信息包括：是否合并有感染,是否有肝性脑病(HE),有无肝硬化基础,停药至发病时间、初始抗乙肝病毒治疗的药物及疗程。检验指标包括：丙氨酸氨基转氨酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、血清肌酐(Cr)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)、 HBV DNA、HBeAg、甲胎蛋白(AFP)。终点判断根据：住院12周内病死患者为死亡病例；距发病12周后复诊者为生存病例；因病情恶化而自动出院未复诊患者,电话随访家属或家访确定患者生存或病死。3.评分计算终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)评分=3.8×1oge(血清胆红素μmol/L×0.058)+11.2xloge(凝血酶原时间国际标准化比值,INR)+ 9.6 xloge(血清肌酐μmol/L×0.011)+6.4(病因：胆汁性或酒精性0,其他1)。MELD-Na评分=MELD+1.59×(135-Na+),其中血清Na+水平≥135mmol/L者按135mmol/L计算,血清Na+水平≤120mmol/L者按120mmol/L计算,血清Na+水平介于120mmol/L-135mmol/L者按具体数值计算。Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分以5个指标分级(分别是肝性脑病、腹水、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间延长)按评分标准计算分值。4.统计学方法计量资料根据是否方差齐性采用均数±标准差(牙±s)或中位值(范围),方差齐性采用单因素方差分析及LSD-t检验比较组间差异,方差不齐或偏态资料采用Kruskal-Wallis H检验和Mann-Whitney U检验比较组间差异；计数资料采用X2检验或Fisher确切概率法；等级资料的组间的比较采用Kruskal-Wallis H检验;计量资料间相关性分析根据分布情况采用Pearson或Spearman相关性检验；Kaplan-Meier法分析评价生存率,肝衰竭12周死亡相关因素采用Cox回归分析,MELD评分预测肝衰竭12周死亡效能评价采用受试者操作特征曲线下面积(area under the receiver operating characteristic curve,AUROC),最大约登指数确定最佳预测值并计算灵敏度、特异度、预测值；采用SPSS19.0软件进行数据处理,双侧检验P<0.05具有统计学差异。结果：1.一般资料共67例ACLF患者符合研究纳入标准,其中男性58例,女性9例,年龄23-73岁,平均42.7±11.3岁。49例未按2010年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》停药标准停药,停药后55例未按指南要求进行停药后随访；12周内死亡41例,病死率为61.2%。2. HBeAg状态与预后关系2.1初次治疗前HBeAg状态与预后关系初次治疗前37例HBeAg阳性患者在12周内有20例死亡,30例HBeAg阴性患者在12周内21例死亡,经Pearson卡方检验无统计学差异(P=0.295)。2.2停药时HBeAg状态与预后关系停药时29例HBeAg阳性患者在12周内有17例死亡,38例HBeAg阴性患者在12周内有24例死亡,经Pearson卡方检验无统计学差异(P=0.522)。2.3停药后复发时HBeAg状态与预后关系NAs停药后复发时32例HBeAg阳性患者在12周内有19例死亡,35例HBeAg阴性患者在12周内有22例死亡,经Pearson卡方检验无统计学差异(P=0.958)。2.4停药时HBeAg状态与发生ACLF时间的关系29例停药时HBeAg阳性患者发生ACLF时间6.0(29.4,3.2)个月,38例停药时HBeAg阴性患者发生ACLF时间4.9(8.0,2.5)个月,经Mann-WhitneyU检验无统计学差异(P=0.239)。3.停药前抗病毒疗程、停药后复发时间及停药前后NAs种类与预后的关系3.1停药前抗病毒疗程与停药后复发时间的相关性67例患者初次抗病毒疗程为1-85月,其中49例不足30月(中位治疗时间16.6月,四分位间距24.5月)。停药后复发时间为0.2-143月,其中停药1月内复发8例,3月内复发21例,6月内复发39例,12月内复发52例(中位停药复发时间4.6月,四分位间距6.3月)；Spearman相关分析表明初次抗病毒治疗疗程与停药后复发时间相关性无统计学意义(P=0.365)。3.2停药前抗病毒疗程、停药后复发时间与预后的关系初次抗病毒疗程对12周的死亡率差异无统计学意义(P=0.634)；对抗病毒疗程≥30个月与<30个月的人群,发生肝衰竭后12周的生存率差异无统计学意义(P=0.08)。12周内生存组停药后复发时间4.9(8.9,1.8)个月,12周内死亡组停药后复发时间4.3(9.5,2.2)个月,差异无统计学意义(P=0.954)。3.3停药前后NAs种类与预后的关系67例患者中,初始治疗时拉米夫定(LAM)组21例,阿德福韦酯(ADV)组14例,替比夫定(LDT)组5例,恩替卡韦(ETV)组18例,两种药物联合治疗组9例(其中LAM+ADV8例,LDT+ADV1例)。ETV治疗停药后与非ETV治疗停药后12周的病死率分别为72.2%和57.1%,差异无统计学意义(P=0.209)。停药发病后,全部病例均使用NAs治疗,LAM组6例,ADV组1例,LDT组4例,ETV组41例,替诺福韦(TDF)组1例,两种药物联合治疗组14例(其中LAM+ADV8例,ETV+ADV4例,ETV+TDF2例)。含有ETV或TDF治疗的48例与其它药物抗病毒治疗的19例患者12周病死率分别为62.5%和57.9%,两者无统计学差异(P--0.619)。4.入院时临床特征及指标对预后的影响12周生存组与死亡组入院时临床特征见表1,死亡组较生存组患者在基线时有较高的TBIL、INR、Cr、MELD评分、HE发生率及较低的PLT。12周时的死亡率相关的预测因素详见表2,Cox回归单因素分析发现,停药复发后发生ACLF时,HBV DNA及AFP水平对预后无影响(P=0.429和0.485)；而较高TBIL、INR、Cr、MELD评分、HE及感染与患者12周时死亡率相关；经Cox回归多因素分析后发现,仅有MELD评分及HE与患者12周时生存率相关,较高的MELD分值及合并HE,预示患者在12周时具有较高的死亡率(HR分别为1.085和3.754,均P<0.001)。5.复发基线时MELD评分预测预后的界值入院时MELD分值与患者的死亡率相关,发现MELD>25分的患者比MELD<25分的患者12周的死亡风险高出10.131倍。MELD评分预测12周死亡率的AUROC为0.906,约登指数0.714,最佳临界值32分,灵敏度82.9%,特异度88.5%,阳性预测值(PPV)91.9%,阴性预测值(NPV)76.7%。在30例MELD<32分的患者中,7例(23.3%)死亡；相反在37位MELD≥32的患者中,34(91.9%)死亡(P<0.001)。与MELD<32分的相比,HR高出9.512(P<0.001)。结论：1.核苷(酸)类药物治疗慢乙肝停药后复发相关性肝衰竭病死率高,12周内病死率达61.2%。2.停药后发生肝衰竭的预后与初治前和复发后HBeAg状态、抗病毒疗程、停药至复发时间及停药前后使用的核苷(酸)类似物无相关性。3.临床指标预测停药后复发相关性肝衰竭的预后,发现与发生肝衰竭时AFP水平及HBV DNA水平无关,与TBIL、INR、Cr、MELD评分、HE及感染相关,Cox多因素回归分析发现MELD评分及HE与患者12周时生存率相关。对发生HE及MELD>32分的患者建议尽早肝移植。