【目的】本研究以医保支付方式对供方服务行为的价值导向和激励作用为切入点,以结余的形成为落脚点,构建价值导向的县域医共体医保总额预付中结余形成的理论模型,通过实证研究分析总额预付方案设计、医共体管理措施、医务人员服务行为因素对结余形成影响的作用路径,揭示“总额预付,结余留用”支付策略的作用机制,为县域医共体的建设和医保总额预付支付方式改革提供研究支持。【方法】1资料收集方法（1）文献资料收集:通过检索国内外文献、访问相关政府部门官方网站,收集期刊文献、政策文本等资料。（2）实证研究资料收集:采用典型抽样结合可行性,选取福建省县、湖北省5个县开展现场调研,对医务人员的结余促进行为、行为意愿及其影响因素进行调查,并收集样本地区医共体改革相关政策和数据资料。2资料整理分析方法（1）文献研究:对政策文本、期刊文章等文献资料展开内容分析,明确结余形成的政策导向,分析价值导向的内涵及其作用机制,系统归纳结余形成的影响因素。（2）理论分析:采用成本收益理论分析总额预付中结余形成的过程和结余的属性;采用激励理论分析“总额预付,结余留用”支付策略的激励作用传导过程;采用激励相容理论构建总额预付方案设计激励效应的分析标准;采用计划行为理论构建医务人员结余促进行为的意愿影响因素模型。（3）实证分析:采用案例比较分析方法从4个维度比较样本地区总额预付方案设计的激励效应;采用熵权TOPSIS法综合评价本地区医共体管理机制的有效性;采用描述性分析、方差检验和验证性因素分析揭示样本地区医务人员结余促进行为意愿及其影响因素;采用描述性分析和卡方检验揭示“总额预付,结余留用”改革前后样本地区医共体成员机构服务行为的变化及其影响因素;采用模糊集定性比较分析揭示结余的影响因素及其作用路径。【结果】1文献研究和理论分析结果（1）政策文本分析发现,79.16%的地方政策未明确结余资金的分配方式,超支风险分担设计以合理超支分担为主（70.8%）,相关政策的导向是通过“总额预付,结余留用”引导医共体在服务过程中做好预防保健、健康管理和医防融合,促进合理诊疗秩序的形成,规范服务行为,费用或成本控制。（2）文献和理论分析发现,总额预付中结余资金的属性是业务收支结余而非医保基金的结余;价值导向的方向是医保经办部门通过“总额预付,结余留用”引导医共体采取成本控制、服务行为规范、管控就诊秩序、加强健康管理服务的措施,以控制医疗成本,改善医疗质量、医疗效果、患者健康结果和患者体验;结余的形成是县域医共体医保总额预付方案的激励作用在“医保经办部门-医共体-医务人员”之间有效传导进而提高总额预付资金使用效率的过程,受到总额预付方案设计、医共体管理机制、供方服务行为三个维度因素的影响。2实证研究结果（1）比较样本地区总额预付方案设计发现,按照历史补偿标准、年度控费指标或预算指标的确定总额预付资金,补偿范围不包含门诊和县域外住院服务的总额预付设计激励效应较弱;对医共体成员机构采取单病种定额付费或DRG的结算方式并规定超出定额标准的部分由医疗机构自行承担的总额预付资金管理措施对医务人员服务行为的激励约束作用较强。（2）县域医共体管理机制有效性评价分析发现,B县、D区、A市医共体管理机制较为有效（Ci值分别为0.7512、0.7339、0.7144）,C市管理机制有效性一般（Ci值为0.5788）,E市和F县医共体管理机制有效性有待提升（Ci值分别为0.3343、0.1073）。（3）数理统计分析发现,样本地区1725名医务人员的结余促进行为意愿受到结余促进行为态度、主观规范和行为控制的影响（标准化路径系数分别为0.207、0.540、0.210,p＜0.05）,且主观规范通过影响行为态度、行为控制来间接影响结余促进行为意愿（标准化路径系数分别为0.924、0.455,p＜0.001）;样本地区医共体的服务行为呈现出不同的变化趋势,其影响因素也存在地区差异（p＜0.05）。（4）模糊集定性比较分析发现,结余形成总额预付方案设计、医共体管理机制、供方服务行为三个维度的因素不能以单因素的形式对结余的形成产生主导影响（一致性指标值均小于0.9）,而以4种非排他性组合的形式共同影响着结余的形成。【结论】根据理论模型,结余的形成机制是总额预付支付方式的价值导向和激励作用在“医保经办部门（制度层）-医共体（管理层-）医务人员（操作层）”传导,进而减少服务数量、费用水平,改善县域就诊秩序,提高总额预付资金的使用效率而形成结余的过程。实证研究发现,（1）在科学的总额预付方式设计和有效的医共体管理机制的共同激励作用下,医务人员会转变服务行为,控制住院人次和住院费用,进而形成总额预付资金的结余,如结余形成的路径1、路径3;（2）在有效的医共体管理机制的激励约束作用下,医共体医务人员转变服务行为,减少县域内住院人次或县域外住院人次,形成总额预付资金的结余,如结余形成的路径2、路径4。可见,结余的形成机制可以是总额预付方案的价值导向和激励作用在“制度层-管理层-操作层”层层传导,有效激励约束医务人员的服务行为,进而减少总额预付资金支出的过程;也可以是“管理层”有效的医共体管理机制激励约束“操作层”的医务人员的服务行为,进而减少总额预付资金支出的过程。因此,科学的总额预付方案设计是结余形成的外部激励因素,有效县域医共体管理机制是结余形成的关键,医共体医务人员服务行为的转变是促进结余形成的干预落脚点。【创新与不足】（1）创新性:（1）以医保支付方式对供方服务行为的价值导向和激励作用为切入点,以结余的形成为落脚点,研究“总额预付,结余留用”支付策略的激励约束作用机制,提出优化总额预付方案、县域医共体建设的建议,研究视角具有一定新意;（2）构建了价值导向的县域医共体医保总额预付中结余形成机制的理论模型,明确了结余的属性,具有一定理论应用创新性;（3）将模糊集定性比较分析用于分析总额预付方案设计、医共体管理机制、供方服务行为和结余形成之间的因果关系,揭示结余形成影响因素的作用路径,在方法应用上具有一定创新性。（2）研究不足:（1）医共体总额预付改革时间尚短,受政策效应滞后的影响,目前的实证研究未能对结余形成的理论模型进行充分定量论证;（2）研究样本中包含2020年的医疗卫生服务统计数据,可能会影响研究结论的代表性;（3）部分统计数据存在缺失,影响数据的一致性。