背景与目的:肝素(包括普通肝素和低分子量肝素)为临床上预防静脉血栓栓塞症的常用抗凝治疗药物,为保证用药安全,使用普通肝素(UFH)的患者需要常规监测活化部分凝血活酶时间(APTT),使用低分子量肝素(LMWH)的患者一般无需监测,仅特定患者(如老年患者、肥胖患者、肾功能不全患者等)需要监测抗Xa活性;此外,肝素的抗凝作用需要依赖抗凝血酶(AT)的活性,肝素抗凝治疗监测应同时监测AT活性。由于国内绝大多数实验室未开展抗Xa活性检测,开展相对较多的APTT和AT活性项目的检测系统的性能验证不规范,分析前影响因素及临床应用研究较少。本研究通过对肝素抗凝治疗监测常用项目(包括LMWH抗Xa活性、AT活性和APTT)进行性能验证研究,在此基础上对LMWH抗Xa活性检测分析前影响因素及其在骨科大关节术后老年患者抗凝治疗监测的临床应用进行探讨,为临床实验室开展肝素抗凝治疗监测的规范化提供依据,同时了解常规剂量用药患者的抗Xa活性水平是否达到预期的治疗范围,为临床医生用药提供参考。方法:1.肝素抗凝治疗监测常用项目的性能验证:参考美国临床和实验室标准协会(CLSI)指南 H57-A、H26-A2、EP17-A,卫生行业标准(WS/T406-2012、WS/T 408-2012)和试剂厂家的要求对LMWH抗Xa活性、AT活性和APTT检测进行性能验证。(1)在LMWH抗Xa活性检测定标后,对其批内精密度、日间精密度、线性、准确度、检出限和携带污染率进行验证。(2)在AT活性检测定标后,对其批内精密度、日间精密度、线性、准确度进行验证。(3)对APTT检测的批内精密度、日间精密度和可比性进行验证。2.LMWH抗Xa活性检测分析前影响因素研究:参考国内外研究及试剂厂家说明书的要求进行影响因素研究。(1)采集20份使用LMWH的患者标本,离心一次与两次后检测LMWH抗Xa活性,比较两种离心条件对检测结果的影响。(2)采集20份使用LMWH的患者标本,每份标本分为5等份,将采集后立即检测的LMWH抗Xa活性结果与室温放置2小时、4小时、8小时和24小时后再离心的检测结果进行比较,分析离心前室温放置时间对检测结果的影响。(3)采集20份使用LMWH的患者标本,将离心后1小时内的LMWH抗Xa活性检测结果与离心后室温和冷藏条件下放置4小时、8小时和24小时的检测结果进行比较,分析标本离心后室温和冷藏放置时间对检测结果的影响。3.LMWH抗凝治疗监测临床应用探讨:选择40例骨科大关节术后使用LMWH预防静脉血栓栓塞症的老年患者进行LMWH抗Xa活性监测。(1)观察患者的抗Xa活性达到预防用药的治疗范围(0.20～0.50anti-Ⅹa IU/ml)、低于治疗范围(<0.20anti-ⅩaIU/ml)和高于治疗范围(>0.50anti-XaIU/ml)的比例。(2)分析患者的抗Xa活性水平与其性别,年龄,体重,体重指数,手术类型,血红蛋白,血小板计数,肌酐清除率,PT,APTT,纤维蛋白原,D-二聚体,AT活性,LMWH的类型和剂量,基础疾病之间的关系。(3)分析患者是否发生出血和血栓与其性别,年龄,体重,体重指数,手术类型,血红蛋白,血小板计数,肌酐清除率,PT,APTT,纤维蛋白原,D-二聚体,AT活性,LMWH的类型和剂量,基础疾病之间的关系。结果:1.肝素抗凝治疗监测常用项目的性能验证:(1)LMWH抗Xa活性检测批内精密度和日间精密度均小于0.10 anti-Xa IU/ml,线性范围为0～1.83 anti-Ⅹa IU/ml,均符合厂家要求;准确度验证结果均符合卫生行业标准WS/T 406-2012的要求;检出限为0.05anti-ⅩaIU/ml,符合厂家及EP17-A2要求;携带污染率为0。(2)AT活性检测批内精密度和日间精密度分别小于5.0%和6.0%,线性范围为0%～139%,均符合厂家要求;准确度验证结果均符合卫生行业标准WS/T 406-2012的要求。(3)APTT检测批内精密度和日间精密度分别小于1.0%和5.0%,均符合厂家要求,可比性验证结果符合卫生行业标准的要求。2.LMWH抗Xa活性检测分析前影响因素研究:(1)20份标本离心一次与离心两次后的LMWH抗Xa活性检测结果无统计学差异,检测结果偏差在±0.03 anti-Ⅹa IU/ml的范围内。(2)20份标本采集后立即检测的LMWH抗Xa活性结果与离心前放置2小时、4小时、8小时、24小时的结果无统计学差异,检测结果偏差在±0.06 anti-ⅩaIU/ml范围内。(3)20份标本离心后立即检测的LMWH抗Xa活性结果与在室温和冷藏条件下放置4小时、8小时、24小时的结果无统计学差异,检测结果偏差也在±0.06 anti-Ⅹa IU/ml范围内。3.LMWH抗凝治疗监测临床应用探讨:(1)40例患者中,25例(62.5%)患者的抗Xa活性在治疗范围内,5例(12.5%)患者的抗Xa活性低于治疗范围,10例(25.0%)患者的抗Xa活性高于治疗范围。(2)患者的LMWH抗Xa活性水平与其所用LMWH类型和剂量,糖尿病之间有统计学相关性(P<0.05)。使用齐征易造成抗Xa活性水平偏低,使用依诺肝素易使得抗Xa活性水平偏高。糖尿病患者的抗Xa活性偏高。患者的抗Xa活性与其性别,年龄,体重,体重指数,手术类型,血红蛋白,血小板计数,肌酐清除率,PT,APTT,纤维蛋白原,D-二聚体,AT活性和其他基础疾病之间无统计学相关性。(3)患者发生血栓与APTT有统计学相关性,APTT水平偏低的患者易发生血栓;但是,患者发生出血与APTT无统计学相关性。患者是否发生出血和血栓与其性别,年龄,体重,体重指数,手术类型,血红蛋白,血小板计数,肌酐清除率,PT,纤维蛋白原,D-二聚体,AT活性,LMWH的类型和剂量,基础疾病之间无统计学相关性。结论:1.LMWH抗Xa活性、AT活性和APTT检测的性能验证方法及结果可以满足厂家说明书和卫生行业标准的要求,可为临床实验室开展相关工作提供参考。2.对于使用LMWH治疗的患者标本,实验室实施一次或两次离心、离心前在室温条件下放置24小时、离心后在室温和冷藏条件下放置24小时等处理,抗Xa活性检测结果均无显著性变化,可为临床实验室制订标本分析前处理程序提供依据。3.40例患者中,有37.5%的患者其LMWH抗Xa活性不在预期的治疗范围内,需要引起临床医生的关注。患者的LMWH抗Xa活性水平与其使用的LMWH类型和剂量,糖尿病有相关性。所用LMWH的剂量越大,抗Xa活性水平越高。使用齐征易造成抗Xa活性水平偏低,使用依诺肝素易使得抗Xa活性水平偏高。糖尿病患者的抗Xa活性水平偏高。患者发生血栓与APTT有统计学相关性,APTT水平偏低的患者易发生血栓。由于目前研究的患者例数较少,每例患者仅监测一个时间点,需要增加患者例数和监测时间点,进一步探讨相关影响因素。