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第一部分大脑中动脉不同病变部位所致脑梗死患者静脉溶栓后的疗效及预后目的探讨大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)不同病变部位所致脑梗死患者rt-PA静脉溶栓治疗后的疗效及预后,并分析预后的相关影响因素。方法连续收集南京医科大学附属常州二院神经内科及急诊科MCA病变所致脑梗死患者,并且所有患者均于发病4.5h内接受重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA静脉溶栓治疗。根据入组标准及排除标准最终纳入脑梗死患者75例。参照以往研究,将MCA分为起始部病变(I型)、主干远端病变(II型)及分支病变(III型);并将溶栓后24h美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分下降≥4分或降至0分定义为早期症状改善,将90d改良的Rankin量表(mRS)评分0~2分定义为预后良好,3~6分定义为预后不良。比较3组患者间的一般资料、溶栓前后NIHSS评分、早期症状改善比例、颅内出血转化比例、7d死亡率及90dmRS评分;进一步根据90dmRS评分,分为预后良好组及预后不良组,分析MCA不同病变部位对预后的影响。结果共纳入75例脑梗死静脉溶栓患者,其中I型患者22例(29.3%),II型患者16例(21.3%),III型患者37例(49.3%)。3组患者间比较发现在心房颤动史(x~2=3.904,P=0.048)、入院NIHSS评分(t=11.435,P<0.001)及24hNIHSS评分(t=21.349,P<0.001)方面差异具有统计学意义。从疗效和安全性上看,早期症状改善I型6例(27.3%),II型11例(68.8%),III型25例(67.5%),I型不仅疗效最差(x~2=10.433,P=0.005),且在症状性颅内出血(x~2=9.916,P=0.003)、7d死亡率(x~2=17.954,P<0.001)及90dmRS评分(t=14.276,P<0.001)方面高于II型和III型。90d随访发现,预后良好56例(74.7%),与预后不良19例(25.3%)比较,MCA病变部位(x ~2=19.424,P<0.001)、溶栓时间(x~2=9.764,P=0.002)、入院NIHSS评分(t=4.808,P=0.032)及24hNIHSS评分(t=4.937,P=0.029)差异有统计学意义。Logistic回归分析显示,MCA病变部位(OR=2.633,95%CI 1.119~6.197,P=0.027)、溶栓时间(OR=7.603,95%CI 1.561~37.043,P=0.012)、入院NIHSS评分(OR=3.622,95%CI1.068~12.285,P=0.039)是影响静脉溶栓患者90d预后的危险因素。结论MCA不同病变部位所致脑梗死患者静脉溶栓后的疗效及预后是不同的。并且,MCA病变部位、溶栓时间及入院NIHSS评分是影响脑梗死患者静脉溶栓预后的独立危险因素。第二部分伴有中重度脑白质疏松的急性脑梗死患者静脉溶栓疗效分析目的探讨合并中重度脑白质疏松(leukoaraiosis,LA)的急性脑梗死患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗的安全性及肢体运动功能恢复状况,并分析影响肢体运动功能的因素。方法回顾性收集2013年11月至2017年3月就诊于我院急诊科或神经内科合并中重度LA的急性大脑中动脉M1段闭塞患者83例,根据是否静脉溶栓分为溶栓组和未溶栓组,并采用简式Fugl-Meyer量表(FMS)评分评估患者肢体运动功能及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评估患者神经功能;比较两组间的基线资料、入院时、24h及7d的NIHSS评分、治疗前后FMS评分、出血转化比例、症状性颅内出血比例、90d死亡率及再发卒中比例;根据90d随访,记录各时间点主要终点事件(包括再发卒中及死亡)及次要终点事件(其他血管疾病)的发生情况,并分析影响肢体运动功能的危险因素。结果共纳入83例脑梗死患者,其中溶栓组29例(34.9%),未溶栓组54例(65.1%)。溶栓组出血转化比例明显高于未溶栓组(31.0%vs 9.3%;x2=6.086,P=0.014),但症状性颅内出血比例分别为13.8%及1.9%,两组间比较差异无统计学意义;各时间点的NIHSS评分及治疗前后的FMS评分方面亦无统计学意义(P>0.05)。但两组90d FMS评分较入院FMS评分均有下降(78.9±11.6 vs73.1±38.5;83.0±11.2 vs 82.5±32.4),提示部分患者肢体运动功能恢复较差,这可能与终点事件的发生有关,主要终点事件发生率为34.9%(29例),再发梗死16例(19.3%),死亡13例(15.7%),其中溶栓组发生率12.1%(10例)与未溶栓组22.9%(19例)比较,差异无统计学意义(x2=0.388,p=0.534)。随后,多因素线性回归分析发现,症状性颅内出血(t=2.151;P=0.035)、入院NIHSS评分(t=3.003;P=0.004)、再发梗死(t=3.097;P=0.003)是影响中重度LA急性脑梗死患者肢体运动功能恢复的危险因素(P<0.05),但溶栓的选择不是影响中重度LA脑梗死患者肢体运动功能恢复的危险因素(t=0.087;P=0.931)。结论对于合并中重度LA的急性脑梗死患者,静脉溶栓可增加颅内出血转化风险,但不增加症状性颅内出血的风险,而肢体运动功能恢复与溶栓的选择无明显相关性。