研究背景和目的颅脑损伤(brain injury)是严重危害人类健康和威胁生命的疾病之一。据文献报道：发达国家的颅脑损伤年发生率高达150-250/10万人。我国颅脑损伤的年发生率为100-200/10万人,其中重型颅脑损伤患者占18%-20%,死亡者约占30%-50%,直接和间接经济损失高达数百亿元。导致颅脑损伤的原因包括：交通事故伤、摔伤、高处坠落伤、暴力打击伤、砍伤、火器伤等。在全世界范围内,各种类型的交通事故伤仍然是导致颅脑损伤发生的第一要素。交通事故导致颅脑创伤病人不但伤情重,而且合并全身多脏器损伤的比例高。由于颅脑(尤其脑组织)虽然在人体中所占的体积及重量并不大,但它却是一个很重要而且脆弱的器官。因此,一旦头部遭受暴力冲击及打击时,对人体的重要功能造成不同程度的伤害和影响,且恢复较为困难,因此颅脑损伤仍然是造成全球患者死亡及伤残的一个主要原因,对于颅脑损伤患者的救治在创伤救治领域和神经外科临床上都占有重要的地位。意识内容需要正常的大脑皮质功能来维持,在正常的觉醒激活系统和抑制系统的相互作用下才能维持觉醒状态。维持大脑皮质的正常觉醒有赖于非特异性上行投射系统在结构及功能上处于正常状态。非特异性上行投射包括脑干网状结构、丘脑非特异性核团、丘脑下后部区和中脑中央灰质、各种感觉传导纤维,它们共同行成了紧张性激活驱动结构,借以维持大脑皮层的兴奋状态。因此我们认为颅脑损伤导致昏迷的原因包括：①原发性颅脑损伤严重累计脑的重要功能区(如脑干、基底节、丘脑等)②创伤致颅内出血时,因出血直接累及上行网状激活系统或血液进入脑室使脑室扩大,丘脑下部和脑干受压、变形、移位或脑水肿影响网状结构所致。对于颅脑损伤患者的预后进行评估或预测,对于临床治疗方案的制定有重要意义。因为患者的预后情况是患者、家属及临床医生共同关注的问题,在临床决策时一般都会将较多的优质卫生资源配置给那些经过治疗后能有较好的预后的患者,这样有利于充分利用有限的卫生资源救助更多的患者,在目前我国卫生资源有限且分布不均的情况下,早期预测颅脑损伤后昏迷患者的预后具有很高的临床价值和社会意义。影响颅脑损伤昏迷患者的预后评估的因素复杂多样,国内外学者采取的方法及手段不同。归纳起来临床上主要是从生命体征改变、神经系统检查(包括GCS评分、瞳孔改变)、神经影像学检查(包括头颅CT、MRI)、神经电生理学检查(诱发电位、脑电图等)及生理生化学指标(如血糖、高血钠、脑脊液SB100)等多方面因素对于颅脑损伤昏迷患者进行预后评估。由于各地区医疗水平、医疗设备的不同,因此评估手段尤其在基层医院、医疗设备欠发达地区受到了限制。本研究目的是探讨影响颅脑损伤后昏迷患者苏醒的临床因素,建立预测颅脑损伤后昏迷患者的预后的模型,以期为评估、预测颅脑损伤昏迷患者能否苏醒提供一种简便而有效的方法,协助临床决策。对象与方法1.回顾性分析南方医科大学附属花都医院神经外科2010年8月至2011年12月收治的190例颅脑损伤后昏迷患者的临床资料,其中男性147例,女性43例；年龄最小的患者5岁,最大年龄患者85岁,平均年龄37.8±16.644。2.病例选择标准：①入院前24小时有明确脑外伤病史；②入院时神志昏迷,GCS评分≤8分。③入院时经头颅CT或MRI检查确诊颅脑损伤的病人。3.病例排除标准：①既往有严重基础疾病者,如冠心病、慢性支气管炎、糖尿病,肾功能衰竭等；②放弃治疗者。4.收集、整理患者的临床资料,包括：性别、年龄、呼吸异常、低血压、心率、复合伤、瞳孔散大、瞳孔对光反射、GCS评分分组、颅内血肿量、中线移位、中脑周围池变化、是否有高钠血症、是否有消化道出血、是否有肺部感染、是否有颅内感染、是否有脑积水、血糖值及是否苏醒等,共19项。5.对各项因素进行量化,建立数据库。6.统计学分析：单因素分析：二分类变量采用四格表资料χ2检验,多分类等级变量资料采用两独立样本非参数检验：定量变量因方差不齐,采用两样本近似t检验。多因素分析采用二分类非条件Logistic回归分析,确定与患者预后相关的因素并建立回归方程。检验水准a=0.05。结果1.190例颅脑损伤后昏迷患者,经治疗后苏醒96例,苏醒率为50.5%。2.单因素分析2.1男性患者与女性患者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异无统计学意义(χ2=0.358,P=0.549)。2.24个年龄组的颅脑损伤后昏迷患者的苏醒率相比较,经行×列表资料χ2检验,差异无统计学意义(χ2=7.058,P=0.07)。2.3有呼吸异常与无呼吸异常患者的苏醒率相比较,经四格表资料χ2检验,差异有统计学意义(χ2=50.626,P=0.000)。2.4有低血压与无低血压患者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异有统计意义(χ2=14.881,P=0.000)。2.5心率正常者与心率异常者的患者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异无统计学意义(χ2=0.740,P=0.390)。2.6有复合伤与无复合伤的患者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异有统计意义(χ2=4.354,P=0.037)。2.7患者入院时瞳孔散大者与瞳孔正常者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异有统计学意义(χ2=25.942,P=0.000)。2.8入院时瞳孔对光反射消失者与瞳孔对光反射存在者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异有统计学意义(χ2=36.010,P=0.000)。2.9两组GCS评分昏迷患者的苏醒率相比较,经四格表资料χ2检验,差异有统计学意义(χ2=57.004,P=0.000)。2.10不同颅内出血量组的昏迷患者的预后苏醒率相比较,经两独立样本非参数检验,差异无统计学意义(Z=-1.107,P=0.268)。2.113组不同中线移位患者的预后苏醒率相比较,经两独立样本非参数检验,差异有统计学意义(Z=-3.177,P=0.001)。3组不同中线移位与患者预后经Speanrman相关分析提示呈正相关(r=0.231,P=0.001)。2.12不同程度患者中脑周围池形态改变患者的苏醒率相比较,经两独立样本非参数检验,差异有统计学意义(Z=-10.581,P=0.000)。中脑周围池形态与患者预后经Speanrman相关分析提示呈正相关(r=0.770,P=0.000).2.13两组预后患者的血糖值方差不齐,经两独立样本的近似t检验,差异有统计学意义(t=-8.838,P=0.000)。2.14发生高钠血症与未发生高钠血症患者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异有统计学意义(χ2=31.632,P=0.000)。2.15发生消化道出血者与未发生消化道出血者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异无统计学意义(χ2=29.033,P=0.328)。2.16发生肺部感染者与未发生肺部感染者的苏醒率比较,经四格表资料的χ2检验,差异有统计学意义(χ2=20.835,P=0.000)。2.17发生颅内感染者与未发生颅内感染者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异有统计学意义(χ2=6.713,P=0.010)。2.18发生脑积水者与未发生脑积水者的苏醒率相比较,经四格表资料的χ2检验,差异有统计学意义(χ2=10.397,P=0.001)。3.多因素分析3.1将在单因素分析中与颅脑损伤后昏迷患者苏醒相关的14个因素引入逐步Logistic回归模型进行分析显示：呼吸异常、GCS评分、中脑周围池形态改变、伴发脑积水、颅内感染5项因素是影响颅脑损伤患者预后的显著性因素,这些因素均为危险性因素,这与临床实际经验相符合。3.2建立回归方程：Logistic(p)=18.531+1.783X1+1.452X2-24.484X3.1-22.903X3.2-21.156X3.3-18.461X3.4+1.004X3.5+2.398X4+2.488X5本研究所建立的回归模型的Nagelkerke决定系数R2为0.850。在使用这一模型对本组病例进行判别的总体判对率为92.6%。结论1.呼吸异常、GCS评分、中脑周围池形态改变、伴发脑积水、颅内感染5项因素是影响颅脑损伤患者预后的显著性因素,这些因素均为危险性因素,这与临床实际经验相符合。2.本研究所建立的回归模型可为早期评估、预测颅脑损伤后昏迷患者的苏醒概率提供比较简便的方法,协助临床医师进行临床决策。