本文从以下二部分展开： 第一部分：儿科重症监护病房抗生素使用调查 目的： 本研究旨在了解我国三家教学儿童医院儿科重症监护病房(PICU)抗生素使用的基本情况，并评估干预措施对PICU抗生素使用的影响及其效果。 方法： 本研究的调查对象：2002—2006年北京儿童医院、复旦儿科医院、重庆儿童医院三家医院PICU收住的患儿；抽查3家医院2006年各180份PICU病历，共计540份；此外，抽查北京儿童医院2002-2006年每年180份病历，共计900份，分析北京儿童医院PICU在干预前(2002-2004年)和干预后(2005-2006年)抗生素使用的变化情况及其效果。观察以下指标：1.一般资料的收集，包括患儿的年龄，性别，住院天数，主要诊断及检查检验结果；2.抗生素的使用：包括抗生素使用率，种类，费用，以及抗生素使用的原因调查等；3.收集临床分离菌株和药敏试验结果资料。采用Epidata3.1录入数据；利用SPSS10.0统计软件，用卡方检验进行数据分析，p<0.05被认为有显著性差异。 结果： 2002—2006年，三家儿童医院PICU共计收住6301例病人；PICU抗生素使用的费用占总费用的比率均有下降的趋势。在抗生素使用原因上，各医院PICU以经验性治疗为主，但从2002到2006年，经验性治疗在逐年降低(从70.5％降至60.8％)，而针对性治疗在逐年升高(从12.2％升至24.9％)。 抽查病例显示：三家儿童医院抽查病例的男女构成比相似；平均住院日以重庆儿童医院最少，为4.9天。三家儿童医院抽查病例年龄以婴幼儿居多，小于3岁的占71.1％。三家医院PICU抽查病例诊断均以呼吸道感染为主。其中，有524例(94.7％)患儿接受至少一种及以上的抗生素治疗，67.2％是单个抗生素治疗，71.6％是经验性使用抗生素，使用最多的抗生素是第三代头孢菌素，占31％，重庆儿童医院的限制性抗生素使用较北京儿童医院及复旦儿科医院多。北京儿童医院，重庆儿童医院及复旦儿科医院PICU细菌分离率分别为48％，68％和59％，平均细菌分离率是58％，分离菌主要来源于呼吸道分泌物及血液标本。在分离出240株细菌中，常见的革兰阴性杆菌为铜绿假单孢菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。北京儿童医院，重庆儿童医院及复旦儿科的PICU分离的大肠埃希菌耐头孢噻肟的耐药率分别是：73.8％，58.3％和48.2％，差异显著(p<0.01)。干预前后进行比较，所选病例的年龄及疾病谱没有差异。干预后，抗生素费用与总药物费用的比值有显著下降(p<0.05)；第三代头孢菌素及大环内酯类抗生素明显减少(p<0.01)；而β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂和第二代头孢菌素显著增多(p<0.01)；经验性治疗较干预前下降(p<0.01)；铜绿假单胞菌耐亚胺培南，头孢吡肟及头孢他啶的耐药率明显下降(p<0.05)。 结论： 1.所有抽查的儿科重症监护病房(PICU)在抗生素使用上均存在不同程度的不合理性：抗生素使用率高，使用级别高； 2.由于送检标本的检出率低，病原学的结果在指导抗生素针对性使用上受到限制，所以应该提高标本送检率以提高合理使用抗生素； 3.PICU致病菌以革兰氏阴性杆菌为主，以呼吸道最多； 4.干预措施在规范PICU抗生素使用是有效的。 第二部：分产质粒介导AmpC酶临床分离株的研究 目的： 了解全国五家教学儿童医院临床分离对头孢他啶和/或头孢噻肟耐药的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产质粒介导AmpC酶的基因型，耐药性及其流行特点，有助于监控耐药基因的扩散，以及为临床抗生素的合理使用提供依据。 方法： 本研究通过收集2005年1月～2006年12月北京儿童医院、重庆儿童医院、复旦儿科医院、上海儿童医院和广州儿童医院分离912株无重复的对头孢他啶和/或头孢噻肟耐药的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，其中肺炎克雷伯菌578株，大肠埃希菌334株。采用K-B(Kirby-Bauer)法，以头孢西丁纸片检测受试菌株初筛产AmpC酶菌株，利用3-氨基苯酚硼酸(APB)及ESBLs确认试验分别检测AmpC酶与ESBLs表型。多重PCR扩增AmpC酶、ESBLs基因，扩增产物进行序列分析和网上比对，确定其基因型。采用ERIC-PCR方法确定产酶株间的亲缘关系。采用琼脂二倍稀释法检测12种抗生素对产AmpC酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的最小抑菌浓度，确定其耐药性。利用接合转移试验来了解耐药质粒在细菌间的传递；最后，用PCR方法检测产AmpC酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的Ⅰ类和Ⅱ类整合酶基因。 结果： 共有265株菌对头孢西丁耐药(265/912，28.1％)，其中128株AmpC酶确认试验阳性，即产AmpC酶阳性率为14.0％(128/912)，包括肺炎克雷伯菌97株(10.6％)，大肠埃希菌31株(3.4％)；97株产质粒介导的AmpC酶肺炎克雷伯菌有64株(66.0％)携带DHA-1基因，有10株大肠埃希菌中扩增出质粒介导的AmpC酶基因，各有5株携带DHA-1和CMY-2型基因，其中，1株大肠埃希菌中出现新的CMY-2型(GenBank注册号：EU162133)质粒介导的AmpC酶。 74株产AmpC酶基因阳性菌中，在18株同时产ESBLs和AmpC酶的菌株中，肺炎克雷伯菌多于大肠埃希菌，发生率为24.3％，包括6株肺炎克雷伯菌具有DHA-1+TEM，2株肺炎克雷伯菌具有DHA-1+SHV，1株肺炎克雷伯菌具有DHA-1+SHV+CTX-M-9，2株肺炎克雷伯菌和1株大肠埃希菌具有DHA-1+TEM+CTX-M-1，4株肺炎克雷伯菌具有DHA-1+TEM+CTX-M-9，1株大肠埃希菌具有CMY-2+CTX-M-1，以及1株大肠埃希菌具有CMY-2+TEM+CTX-M-9。74产AmpC酶基因阳性株ERIC-PCR结果显示：所检测的5株携带CMY-2基因细菌未发现完全一致的条带，69株携带DHA-1基因的细菌中，有7株肺炎克雷白菌为相同克隆，其中，重庆儿童医院和广州儿童医院各分离2株，其他三家医院各分离一株；此外，还有5株携带DHA-1大肠埃希菌为相同克隆，分别从五家医院各分离1株。74株质粒接合试验菌中，20株接合成功，成功率为27.0％。药物敏感性检测发现：对第三代头孢菌素的耐药率均在95％以上，但对亚胺培南的敏感率尚达100％；对三种及以上抗生素耐药达73％。74株ampC基因阳性菌株中，检测出Ⅰ类整合酶基因菌株30株，整合酶基因总阳性率为40.5％，未检出Ⅱ类整合酶基因阳性菌株。其中，被检测的64株肺炎克雷伯菌中，有26株Ⅰ类整合酶基因阳性，阳性率为40.6％；被检测的10株大肠埃希菌中，有4株Ⅰ类整合酶基因阳性。Ⅰ类整合酶基因阳性菌株的耐药率(除头孢西丁和亚胺培南外)，明显高于Ⅰ类整合酶基因阴性菌株。 结论： 1.五家儿童医院临床分离对头孢他啶和/或头孢噻肟耐药的菌株中存在质粒介导的AmpC酶，流行的基因型以DHA-1型为主，也有在儿科医院首次报道的CMY-2型AmpC酶； 2.产AmpC酶菌株呈严重的多重耐药，治疗相关耐药菌感染应以亚胺培南为首选； 3.未发现医院内肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌克隆传播； 4. 加强对产AmpC酶菌株的监测及控制产酶株的蔓延是极为重要的。