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背景近几十年来,我国2型糖尿病(Type 2 diabetesmellitus,T2DM)发病率逐年上升,其主要并发症糖尿病肾病(Diabetic nephropathy,DN)已超过原发性肾小球肾炎,成为慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)和终末期肾病(End-stage renal disease,ESRD)的主要病因。随着肾活检技术的发展,越来越多的认识到非糖尿病性肾脏疾病(Non-diabetic renal disease,NDRD)在2型糖尿病患者中也很常见。与DN相比,NDRD有较好的疗效,肾脏预后较好。因此,建立DN与NDRD的鉴别诊断预测模型,并找到影响DN预后的风险因素,建立预后风险预测模型十分重要,可为临床工作中DN患者的诊断、治疗及预后评估提供重要依据。目的1.建立并验证2型糖尿病患者糖尿病肾病(DN)及非糖尿病性肾脏疾病(NDRD)鉴别诊断的预测模型。2.建立并验证糖尿病肾病(DN)进展至终末期肾脏病(ESRD)的预后风险预测模型。方法1.鉴别诊断模型的建立及验证回顾性分析2012年2月至2015年1月在郑州大学第一附属医院进行肾活检的938例2型糖尿病患者的临床及病理数据,分为建模队列(70%)和验证队列(30%),进行单因素及多因素回归分析筛选预测因子,采用Logistic回归构建预测模型。通过验证队列进行内部验证,计算C统计量,拟合度曲线和Hosmer-Lemeshow检验P值评估模型性能,包括区分度、校准度和拟合优度。建立最终预测模型并绘制对应列线图。2.预后风险模型的建立及验证收集2012年2月至2015年1月在郑州大学第一附属医院行肾活检,且病理诊断为DN的2型糖尿病患者478例进行回顾性研究,随访3年至2018年12月。结局定义为发生ESRD事件(腹膜透析、血液透析、肾移植或死于慢性肾功能衰竭或终末期肾脏疾病)。随机分为训练队列(75%)和验证队列(25%)。使用逐步多变量Logistic回归确定模型开发的基线预测因子。将不同预测因子组合,建立了 4个风险预测模型,通过C-统计量和Hosmer-Lemeshow检验的P值评估预测模型在两个队列中的性能,包括区分度和校准度,筛选出最优模型,并绘制出该模型的列线图。结果1.鉴别诊断模型的建立及验证1.1 基线资料病理特征938例2型糖尿病患者中,单纯DN患者478例(51%),单纯NDRD患者217 例(23.1%),DN 合并 NDRD(即 MIX)患者 243 例(25.9%)。在 NDRD 和MIX患者中,膜性肾病(Membranous nephropathy,MN)均为最常见的病理类型,其次为 IgA 肾病(IgA nephropathy,IgAN)。1.2 模型开发最终纳入预测模型的变量有:年龄、糖尿病病史、糖尿病视网膜病变、收缩压(Systolic blood pressure,SBP)、血红蛋白、空腹血糖(Fasting blood glucose,FBG)、糖化血红蛋白、胱抑素C(Cystatin C,CysC)。1.3 模型验证内部验证显示该模型具有良好的区分度和校准度,建模队列和验证队列的C-统计量分别为 0.903(95%CI(0.901-0.905))和 0.899(95%CI(0.896-0.902)),Hosmer-Lemeshow 检验P=0.907。1.4 绘制列线图对模型中的各个预测因素予以赋值,画出对应的列线图,可作为DN及NDRD鉴别诊断的概率预测工具。2.预后风险模型的建立及验证2.1 基线资料临床特征随访3年后,结局事件共发生225例(47.1%)。训练队列187例(52.2%),验证队列38例(31.7%)。2.2 模型开发逐步多变量Logistic回归筛选的最终变量为:病理分级、尿微量白蛋白与肌酐比值的对数(Log Urinary Albumin-to-creatinine ratio,Log ACR)、胱抑素 C、肾小球滤过率(estimated Glomerular Filtration Rate,eGFR)、B 型脑钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)。2.3 模型筛选及验证综合评价各模型的性能,最终确定最优模型。其中包括病理分级、胱抑素C、eGFR、BNP和Log ACR的临床-病理模型在训练队列和验证队列中表现良好,具有良好的区分度、校准度和拟合优度。训练队列中的ROC曲线下面积(AUC)为 0.865(95%CI0.863-0.867),验证队列中的 AUC 为 0.876(95%CI0.874-0.878)。Hosmer-Lemeshow检验,P=0.909,其预测概率与实际观察概率无显著性差异。2.4 列线图绘制将模型中的各个风险因素赋值,绘制列线图便于临床应用,可以预测3年内DN患者进展为ESRD的风险概率。结论1.开发并验证了一个简单、可靠的模型来预测2型糖尿病患者肾穿刺活检病理结果为NDRD及DN合并NDRD的概率,模型显示:年龄、糖尿病病史、糖尿病视网膜病变、空腹血糖、糖化血红蛋白、收缩压、胱抑素C、血红蛋白是NDRD及MIX的重要预测因素。该模型具有较高的准确性。列线图可作为决策支持工具为DN和NDRD的鉴别诊断提供了一种简便无创的方法,有助于临床医生评估2型糖尿病肾损害患者肾活检的风险收益比。2.建立并验证了一个模型来预测经肾活检确诊的DN患者发展为ESRD的风险概率。最优模型临床-病理模型显示:病理分级、胱抑素C、eGFR、BNP、Log ACR是DN进展至ESRD的重要预测因子。该模型效果良好,可应用于临床实践,作为对DN高危患者早期识别和预后评估的一种实用、方便的工具。