研究目的随着剖宫产手术技术和方式的改进,麻醉及监测水平的提高,剖宫产的安全性大大提高,目前已广泛应用于临床。考虑到母婴的安全,麻醉方式的选择非常重要。目前,腰麻-硬膜外联合阻滞(combined spinal-epidural anesthesia,CSEA简称腰硬联合阻滞)广泛用于剖宫产术,其结合了腰麻和连续硬膜外麻醉的优点,腰麻将药物直接注入蛛网膜下腔,药物通过脑脊液直接作用于脊神经根,起效迅速,镇痛、肌松效果好,在控制好麻醉平面,对循环的影响微乎其微,腰硬联合阻滞下剖宫产术产妇牵拉反应的发生率明显降低；并可用于术后镇痛。腰硬联合阻滞导致的神经损伤较为少见,但近年来研究发现在腰硬联合阻滞下剖宫产术后神经损伤发生率高于其他类型病人,其原因至今尚不明确。现有的国内外文献对报道神经损伤发生率不一,而实际发生的神经损伤有可能多于现有的各种文献报道；因此,腰硬联合阻滞下剖宫产术导致产妇的神经损伤应得到麻醉界的高度重视。国内对神经损伤并发症研究与国外同领域研究相比,观察例数少,观察医院水平不齐,缺乏科学的临床流行病学调查和分析方法；且这些研究多集中在麻醉操作及局麻药(Local anesthetic, LA)等麻醉因素上,而对腰硬联合阻滞下行剖宫产术的产妇神经损伤特有产科因素的研究很少,因此,开展此类研究非常必要。本研究是对在中山市坦背医院2013年6月至2014年12月期间,在腰硬联合阻滞下行剖宫产术的产妇进行研究,旨在了解产妇在腰硬联合阻滞下行剖宫产术后神经损伤发生率,损伤性质,严重程度及恢复情况,分析影响产妇神经损伤的产科特有的相关因素及其他因素,并对预防和治疗产妇腰硬联合阻滞神经损伤症状为临床提供参考。资料与方法1一般资料选取我院2013年6月至2014年12月期间在腰硬联合阻滞下行剖宫产术产妇,对在腰硬联合阻滞下行剖宫产术产妇出现神经损伤进行前瞻性研究。2麻醉方法麻醉方法术前禁食8h,禁饮4h,入室后上肢建立静脉通道,常规监测无创血压、心率、呼吸、及脉膊血氧饱和度,鼻导管中流量吸氧,静脉快速输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液；腰硬联合阻滞采用“针内针”法操作。产妇采取左侧卧位L3～4穿刺,抽吸脑脊液回流通畅确认腰穿针在蛛网膜下腔后,根据产妇身高蛛网膜下腔缓慢注入0.5%布比卡因8～10mg,30～40s注射完毕,然后向头侧置硬膜外导管3～4cm,常规术后镇痛,麻醉后采取左侧卧位15～30°,麻醉平面测试采用温度测定法,温度觉阻滞麻醉平面控制在T6以下,手术开始取平卧位,待胎儿取出后给予咪达唑仑0.03～0.05mg/kg静脉注射予以镇静。术中给予2%利多卡因3～5ml试验剂量,观察5～1Omin,确认硬膜外导管未误入血管及蛛网膜下腔。术中麻醉效果欠佳不能满足手术要求时硬膜外腔间断追加2%利多卡因。术中维持生命体征平稳,当患者血压降低超过基础值20%予以静脉缓慢注射盐酸甲氧明2mg,心率低于55次/分予以阿托品0.5mmg静注,Sp02低于92%时增大氧流量,抬高下额开放气道或面罩吸氧。3研究方法采用专门人员进行访视,记录腰硬联合阻滞下行剖宫产术产妇一般资料：包括(年龄、身高、体重、孕龄、腰硬联合阻滞时间、局麻药剂量)及产科相关情况(胎次、妊娠期糖尿病、妊高征、疤痕子宫、产程异常,胎儿窘迫、头盆不称、巨大儿、软产道异常、宫缩乏力、横位、臀位及双胎)；统计神经损伤情况,出现神经损伤症状(神经损伤包括感觉异常,疼痛,肌力减退等主要症状)的产妇,记录术后第1、2、3、4、5、7、10、14、30及60d感觉异常(包括感觉过敏,减退和缺失,及感觉倒错)部位；疼痛部位及性质；肌力(肌力共分六级,0级完全瘫痪,V级正常肌力)减退情况及其它并发症。产妇若出院时神经损伤症状仍然未完全缓解,出院后通过电话随访或患者来门诊治疗时完善研究资料。4神经损伤处理术后访视发现硬膜外术后镇痛的产妇发生神经损伤症状立即拔除硬膜外导管,改用静脉镇痛,保证产妇的镇痛效果,并静脉注射地塞米松lOmg,1次/d,1天后症状未见明显好转者,复合甘露醇125ml静脉点滴,2次/d,口服复合维生素B；2天后无明显好转者予以理疗、按摩、热敷,再配合加强功能锻炼等综合治疗,以及对产妇进行心理安慰,解除产妇紧张、焦虑不安等负面心理情绪；产妇若出院时神经损伤症状仍然未完全出院恢复,继续门诊给予同样的综合治疗,直至神经损伤症状完全恢复。5统计学分析统计分析采用SPSS14.0软件,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验及Fisher确切概率检验法。多因素分析采用Logistic回归分析,纳入研究危险因素包括(孕龄、胎次、妊娠期糖尿病、妊高征、疤痕子宫、产程异常、胎儿窘迫、头盆不称、巨大儿、宫缩乏力、臀位及双胎),P<0.05为差异有统计学意义。结果1一般资料中山市坦背医院2013年6月至2014年12月期间,共纳入腰硬联合阻滞下行剖宫产术1382例产妇。2剖宫产术指征分析本次研究中；主要剖宫产术指征依次为疤痕子宫259例,占18.74%,产程异常211例,占15.26%,胎儿窘迫202例,占14.61%,头盆不称125例,占9.04%,妊高征98例,占7.09%；其它包括(宫缩乏力,巨大儿,臀位、脐带绕颈、胎盘老化、胎盘早剥与前置胎盘,过期妊娠,高龄初产,软产道异常,横位,羊水过少,双胎等)共487例,占35.23%。3产妇一般资料比较产妇的年龄、身高、体重、孕龄、腰硬联合阻滞时间、局麻药剂量在神经损伤组与非神经损伤组无明显差异(P>0.05)。4神经损伤相关因素分析Logistic回归分析显示,产妇“产程异常”与腰硬联合阻滞后神经损伤有显著相关性；211例产程异常产妇在腰硬联合阻滞下剖宫产术中有16例出现了神经损伤症状,神经损伤发生率为7.58%,其优势比(OR)为6.128(95%可信区间2.168-17.321),且P<0.05,差异有统计学意义,产程异常是腰硬联合阻滞下剖宫产术产妇神经损伤危险因素。5神经损伤发生率5.1产妇神经损伤总发生率本研究中有1382例产妇在腰硬联合阻滞下行子宫下段剖宫产术,神经损伤共发生62例,总发生率为4.48%。5.2主要剖宫产术指征产妇神经损伤发生率。在主要剖宫产术几个指征中；神经损伤发生率分别为；211例产程异常产妇中有16例出现腰硬联合阻滞神经损伤症状,神经损伤发生率为7.58%,头盆不称125例产妇中出现7例神经损伤症状,发生率为5.60%；疤痕子宫259例发生12例神经损伤,发生率为4.63%,妊高征98例出现4例神经损伤症状,发生率为4.08%,胎儿窘迫202例产妇发生8例神经损伤,发生率为3.96%。6.各不同分组间神经损伤发生率比较6.1产妇产程异常组与非产程异常组比较产妇产程异常组神经损伤发生率为7.58%,比非产程异常组神经损伤发生率3.92%显著增高,两组比较差异有统计学意义(χ2=5.48,P<0.05)6.2其它各组神经损伤发生率比较疤痕子宫与非疤痕子宫组,胎儿窘迫与非胎儿窘迫组,头盆不称组与非头盆不称组,妊高征与非妊高征组差异均无统计学意义(χ2=1.387,P>0.05；χ2=0.220,P>0.05;χ2=1.522,P>0.05；χ2=1.025,P>0.05),而胎次、妊娠期糖尿病、巨大儿、宫缩乏力、臀位及双胎都不增加腰硬联合阻滞后产妇神经损伤发生率。7神经损伤恢复情况在腰硬联合阻滞下剖宫产术的1382例产妇中,出现神经损伤症状62例,发生率为4.48%,43例产妇5d内恢复,属于短暂神经综合征,发生率为3.11%；19例出现延迟性感觉障碍,发生率为1.37%,其中15例出院时仍有部分感觉异常,10d内恢复；3例出院后仍有感觉减退,1个月内后恢复,1例2个月内恢复,未出现马尾综合症,所有产妇神经损伤症状都完全恢复,未出现任何后遗症。结论1.产妇腰硬联合阻滞下剖宫产术神经损伤总发生率4.48%。2.产程异常是腰硬联合阻滞下剖宫产术产妇术后神经损伤的危险因素,产程异常的产妇术后神经损伤的发生率为7.58%,较非产程异常产妇神经损伤发生率3.92%显著增高,腰硬联合阻滞下剖宫产术产妇术后神经损伤与其它产科因素无相关性。3.本研究中只出现短暂神经综合征和延迟性感觉障碍两种神经损伤,未出现马尾综合征,并且69.30%在五天内恢复,93.50%在十天内恢复,98.30%在三十天内恢复,在60天之内完全恢复。