研究背景细菌性肺炎属于风温肺热病范畴,是临床常见病和多发病。抗生素并不能完全解决细菌性肺炎的治疗问题。众多证据表明,随着抗生素的不断升级,其病死率却没有太明显的下降。分析主要有以下几方面原因：①有慢性感染性基础疾病,常长期、反复应用抗生素,导致耐药性的出现,甚至产生耐药菌株；②主要病原菌是革兰氏阴性杆菌感染,其中又以铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa, PA)、鲍曼不动杆菌常见,产生多种内毒素；③病原体复杂,常混合感染,抗生素不能完全覆盖病原菌。近年提出的无反应肺炎,也是针对抗感染无效的情况而提出的。无反应肺炎的死亡率为一般肺炎的3-5倍,总的死亡率可高达49%。感染仍是无反应肺炎的主要原因。耐药菌感染又是感染性原因中主要组成部分。王成祥教授教授提出耐药菌相关的风温肺热病为难治性风温肺热病,以PA肺部感染为难治性风温肺热病的代表进行研究。最新调查显示,2010年中国不同地区14所医院呼吸道病原菌分布结果显示,PA在普通病房中最为多见。PA耐药问题比较显著：对很多抗生素天然耐药,对其有活性的抗生素不多,对抗菌活性最强的碳青霉烯类抗生素近年来也出现了较高水平耐药。PA感染后可以通过多种途径释放多种致病因子,如藻酸盐、侵袭性酶类,这些都增加了治疗难度。目前PA相关的难治性风温肺热病的研究较少,尚无PA肺部感染的证候学规律研究。目的调查PA肺部感染的临床特点,探索PA肺部感染的证候学规律,为中医药干预、治疗PA肺部感染提供临床依据。方法1制定PA肺部感染调查表,从北京中医药大学东直门医院热病研究小组积累的资料中选择PA肺部感染为研究对象,回顾性采集PA肺部感染的临床资料。建立Epidata数据库,进行数据的录入和核对,再将其转化为SPSS数据库。2描述PA肺部感染的一般临床资料特征。对症状频次进行统计；运用聚类分析、因子分析,提取和确定PA肺部感染证候要素。3描述PA肺部感染的疾病演变过程中经历的卫气营血各阶段的分布；采用等级相关分析(Spearman等级相关)比较卫气营血各阶段的好转及病死率；描述卫气营血各阶段的证候要素。4运用单因素分析和Logistic回归分析研究多重耐药铜绿假单胞菌(Multi-drugResistant Pseudomonas aeruginosa, MDRPA)肺部感染的临床特点。结果1PA肺部感染一般资料分布规律。共采集285例患者,65岁以上共219例,总数76.84%。PA肺部感染的临床特点分布从高到低依次为卧床、鼻饲、尿管、抑酸药、胃肠动力药、糖皮质激素、安定类镇定类药物、气管切开。男性患者吸烟、饮酒比例较显著高于女性(p<0.05)。2基础疾病分布规律。≥20%的基础疾病依次为高血压病49.12%、冠状动脉粥样硬化心脏病41.40%、慢性支气管炎34.39%、心功能不全29.82%、肿瘤25.26%、慢性阻塞性肺疾病24.91%、脑梗死后遗症期24.92%、心律失常22.46%、糖尿病21.40%。3结局分布规律：PA肺部感染住院天数较长,其中住院天数2周内仅占总数14.74%；总的病死率为17.54%；3月内再入院率(包括住院时间3月以上)为27.72%。4分离出PA前使用抗生素情况。285例PA肺部感染共有202例患者分离出PA前一月内使用连续使用抗生素7天或7天以上,占总数70.88%,其中只有81例只使用1种抗生素。常用的抗生素为三代头孢菌素或加酶抑制剂、广谱青霉素或加酶抑制剂、碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类。5病原学结果。入院7天内分离出PA的仅占总患者45.61%。对PA敏感的抗生素前五位是阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、头孢他啶/舒巴坦；对PA耐药程度低的前五位是头孢哌酮、头孢他啶、阿米卡星、亚胺培南、奈替米星。6中医症状分布规律。PA肺部感染出现在前10位的症状为咳嗽、粘痰、喘息、白痰、憋气、大便干、眠差、发热、纳呆食少、痰多；舌象最多见的是暗红舌、红舌和黄腻苔；脉象多表现为复合脉,其中含滑脉特征的脉象最多,其次是弦脉、细脉、数脉、沉脉。7基于聚类分析、因子分析的结果。PA肺部感染证候要素为痰,热,肺,心神；主要证候类型为痰热壅肺证和痰扰心神证。8分离出PA时卫气营血各阶段例数有显著差别(p=0.000)。气分阶段例数最多,气分和营分共185例,占64.91%。294例次卫气营血各阶段中,卫分证6例次,气分证162例次,营分证68例次,血分证32例次,后期26例次。病情最重经历血分、营分、气分各阶段的死亡率依次降低(Spearman相关系数=0.588,p=0.000)。气分较营分阶段易透邪,营分较血分阶段易透邪(Spearman相关系数=0.376,p=0.000)。9卫气营血各阶段证候要素。卫分证实证病性证候要素主要为风、热；气分和营分、血分阶段,病性证候要素主要为热、痰、血瘀；血分阶段还有动血、风。卫分阶段病位证候要素为肺；气分阶段病位证候要素为肺、胃、大肠；营分阶段病位证候要素为心神、肺、胃和肌肤；血分阶段主要病位要素为血、肺、脾、胃。卫气营血各阶段虚证的证候要素分布规律：气分阶段,前三位主要虚性证候要素体现在肺、气、阴；营分阶段,前三位主要虚性证候要素体现在气、阴、肺；血分阶段,前三位主要虚性证候要素体现在阴、气、血。10MDRPA临床特点。多因素分析结果显示：鼻饲与MDRPA感染呈正相关(p=0.008),其相对危险度(OR)值分别为4.244,95%的可信区间是(1.460-12.339)；尿管与MDRPA感染呈正相关(p=0.005),其相对危险度(OR)值分别为4.540,95%的可信区间是(1.565～13.174)。其他因素与MDRPA感染无显著性关系。症状特点比较：单因素卡方分析MDRPA组咳嗽、喘息、眠差、胸闷、痰中带血出现的频次显著低于非MDRPA组(p<0.05)；MDRPA组喉中痰鸣、昏迷、嗜睡出现的频次显著高于非MDRPA组(p<0.05)；其余症状出现频次比较两组间无显著性差异(p≥0.05)。结局方面：MDRPA组住院时间超过28天比例、3月内再入院比例较非MDRPA组高(p<0.05)。两组病死率没有显著性差异(p≥0.05)。结论1本研究中PA肺部感染高龄患者男性较女性多,男性吸烟、饮酒比例较女性高；基础疾病种类多,最常见基础病为高血压病、冠状动脉粥样硬化心脏病、慢性支气管炎；病情重,住院时间长、死亡率较高、反复就诊；对多种抗生素耐药、混合感染较多见。2285例PA肺部感染患者分离出PA时和分离后病情演变过程中气分证和营分证居多。通过对PA肺部感染患者症状的数据挖掘和利用卫气营血结合脏腑辨证发现：热邪、气虚、阴虚贯穿PA肺部感染的始终,气分、营分、血分三个阶段痰、热、血瘀都是共同的病性证候要素。3气分证预后较佳。气分证、营分证、血分证死亡率逐步上升,好转率逐步下降。气分是难治性风温肺热病治疗的关键阶段。4使用鼻饲、尿管侵袭性操作可以增加MDRPA的感染。MDRPA感染以嗜睡、昏迷、喉中痰鸣等痰扰心神的表现明显。MDRPA病人反复入院几率较高。