目前,三农问题因其严峻性已经引起社会的普遍关注。就与农民切身利益直接相关的医疗保障而言,自合作医疗解体后,90%左右的农民没有任何形式的医疗保障,这不仅直接影响农民收入水平的提高及生活质量的改善,限制农民的发展能力和发展空间,使农民的弱势地位不断加强,而且导致农民对社会的不认同感加强,增加了我国改革和发展过程中的社会阻力,不利于保持社会稳定,实现社会和谐发展的目标。为此,许多有识之士纷纷提出要取消传统的城乡二元制度安排,将农民纳入社会医疗保障体系,还农民以市民身份,给农民应有的公正待遇。如何从理论上和实践上来解决农民的医疗保障的问题,提出切实可行的制度措施,弥补政府在农村医疗保障问题上的制度空缺,正是本文的研究目的所在。本文首先简单描述了农村医疗保障缺失的严峻性,阐述了为广大农民建立医疗保障的紧迫性,然后从医疗保障的含义出发,分别从医疗服务的可得性(需方)和医疗服务的可及性(供方)两个方面描述了农村医疗保障的现状,接着从政府,社区、医疗服务机构和农民几方深入分析了农村医疗保障缺失的原因。最后,分别就如何提高农民医疗服务可得性和农村医疗机构服务可及性谈了具体的制度设想。第一章即导论,简述了农村医疗保障的现状及建立农村医疗保障的急迫性,并简要介绍了前人在这方面所作的研究,然后在此基础上提出本文的视角及研究框架。分为四节,首先概述了农村由于医疗保障缺失,大部分农民没有任何形式的医疗保障,小病经常不看,大病看不起,一旦出现大病,则整个家庭陷入经济困顿之中,因病致贫,因病返贫现象十分严重,接着从政治稳定、经济发展、人力资本和资源配置的角度谈建立农村医疗保障的迫切性,然后介绍了前人在农村医疗保障方面的研究状况,并在此基础上提出本文的研究视角和框架安排。第二章详细描述了目前农村医疗保障的现状。共分为三节,首先说明农村医疗保障的涵义及内容,并分别说明其性质和提供方式。接着分别从农民医疗服务的可得性和农村医疗机构服务可及性两个方2面描述了农村医疗保障的现状,指出在这两个方面都存在严重的问题,致使农民健康状况堪忧,并影响到农民收入增长及生活质量的改善。第三章分析了农村医疗保障缺失的原因。本文分别从政府、农民、社区和医疗服务机构分析了农村医疗保障缺失的原因。从政府而言,主要是政府在农民医疗服务可得性方面和农村医疗服务可及性方面缺位造成的。比如对农村医疗保障给予的政策和资金支持不足,对农村公共卫生和医疗救助重视不够,对医药市场及医疗从业人员的监管不力,以及在卫生基础设施建设上缺位等造成农村医疗保障缺失。从农民而言,主要是面临收入增长和保险意识淡漠的硬约束。由于合作医疗在缺少政府和集体财政支持的情况下,农民收入增长缓慢,无力为医疗保障筹资;此外,传统合作医疗的弊端及农民保障意识薄弱也使农民从心理上不易接受。从医疗服务机构而言,主要是医疗市场的不完全竞争性使政府和市场同时失效,增加了农村医疗保障制度实施的难度。从社区而言,主要是集体经济解体导致基层社区缺乏对合作医疗保障的资金支持,同时社区对医疗保障的组织管理功能也极大地弱化。第四章主要从新型合作医疗的制度创新谈提高农民医疗服务的可得性,探讨了合作医疗的在资机制、保障水平、统筹层次以及农村合作医疗保险组织建立上的制度创新。就公共卫生与医疗救助而言,由于它们纯公共产品的性质,政府应当无异议地成为供给主体。在合作医疗的筹资机制上,合作医疗保障基金的筹集对象既应包括农民本人,也应包括政府。但各级政府与农民的出资比例随地区不同而呈现差别性。在保障水平上,目前的新型合作医疗实行的是大病统筹医疗保险,虽然这种医疗保险具有统筹层次高,抗风险能力强,易于管理和结算等优点,但也可能出现不易集资、无法覆盖最贫困人群等问题。因此,不适合贫困地区采用,应建立多层次的农村医疗保障体系,各地根据经济发展水平和居民收入水平的实际情况,选择不同的模式菜单组合:贫困地区应以实行医疗救助和保障公共卫生为主,广大中西部地区可实行公共卫生加新型合作医疗,东部地区可选择公共卫生、新型合作医疗及其它医疗保险方式,使大部分农村居民能够得到适宜的保障水平。3在统筹层次上,应以县为单位进行统筹,并建立和完善农村合作医疗保险组织。在农村合作医疗保险组织的建设上,应建立隶属于县级政府的农村合作医疗保险组织,完善以医疗基金管理为核心的管理制度,由相关政府部门(卫生、财政、农业、民政、审计等部门)和农民代表共同组成的监督委员会,定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况,保障农民的合法利益。第五章阐述了医疗服务提供方的制度选择。第一节主要从资源配置角度谈如何提高农村医疗机构的服务可及性问题。首先要调整增量资源的配置,即政府新增的卫生资源应主要投向农村地区,且主要投向农村公共卫生领域及改善医疗机构的基本医疗设备,人员培训及卫生基础设施建设等。其次,整和现有的农村公共医疗卫生资源,建立以县级医疗机构——中心卫生院——村卫生室为主轴的一体化保障体系,从?