研究背景心脏和肾脏损害都是常见的临床疾病,两者经常互为因果,即心肾综合征(CRS,cardiorenal syndrome)。2008年第7届急性透析质量倡议(ADQI)会议共识将心肾综合征分为5个亚型,Ⅰ型CRS是其中一种常见的重要CRS亚型,是指急性心功能不全[急性心力衰竭(AHF,acute heart failiure)和(或)急性冠脉综合征]所致的急性肾损伤(AKI,acute kidney injury)。由于心脏和肾脏的交互作用,Ⅰ型CRS患者的近期死亡率要显著高于单纯心脏或者肾脏损害的患者。最近的研究发现,继发于心脏疾病的AKI还可能增加远期心脏病、慢性肾脏病的发生率和死亡率。Ⅰ型CRS较为常见,其发病率、死亡率高,给社会和医疗带来沉重的负担。文献报道,在急性失代偿性心力衰竭(ADHF)和急性冠脉综合征患者中,AKI的发生率分别约为24%～45%和9%～19%。美国急性失代偿性心力衰竭国家登记(ADHERE, Acute Decompensated Heart Failure National Registry)研究截止至2005年的数据表明,105000名ADHF住院患者中21%血清肌酐水平超过2.0mg/dl,30%既往有肾功能不全的病史,9%血清肌酐值超过3.0mg/dl。另有研究以AKI定义为血肌酐水平升高超过0.3mg/dl为标准,发现27%至40%的ADHF住院患者发生AKI,其中,基线肾功能减退、糖尿病和既往有心衰史的ADHF患者发生Ⅰ型CRS的风险更高,且这些患者的住院治疗更为复杂,住院时间更长,死亡率更高。目前国际上公认的三种AKI诊断标准是：危险级、损伤级、衰竭级、肾功能丧失、终末期肾脏病(RIFLE, risk, injury, failure, loss, end stage renal disease)标准、急性肾损伤网络工作小组(AKIN, Acute Kidney Injury Network)标准和改善全球肾脏病预后工作组(KDIGO, Kidney Disease Improving Global Outcomes)标准。RIFLE和AKIN标准何者更优尚无定论,KDIGO标准结合了RIFLE和AKIN标准的优点,但暂未得到广泛应用。近年来对Ⅰ型CRS进行了大量研究,但由于既往研究中恶化的肾功能衰竭(WRF),即AKI定义、入院后时间观察点、所纳入危险人群等不同,ADQI共识对Ⅰ型CRS中AKI的诊断标准未有明确定义,导致依然很难对Ⅰ型CRS患者的流行病学情况进行总结,而探讨三种急性肾损伤标准诊断我国南方Ⅰ型CRS成人患者的共同独立危险因素尚属首次,且能更全面地诠释Ⅰ型CRS的流行病学特征。近来一项研究表明,KDIGO标准在评估心脏术后AKI患者的预后方面优于RIFLE和AKIN标准,但其在预测Ⅰ型CRS的预后方面是否更优尚不清楚。如果仅以血肌酐(Scr)和尿量异常作为AKI的诊断标准既不能反映肾脏损伤的性质、损伤部位,也不能反映损伤程度。这些局限性可能使AKI的诊断延误及治疗效果不良。寻找敏感性和特异性更高的生物学标志物是目前的研究热点。既往研究表明,蛋白尿和急性肾损伤及死亡存在相关,但其能否预示I型CRS的发生及死亡尚不清楚。研究表明,出现试纸蛋白尿时,败血症患者发生急性肾损伤的风险显著提高。这项检测既经济又方便,如果将其应用于预测发生AKI的急性心力衰竭患者,提早采取干预措施,可能降低死亡率,改善预后,减轻医疗负担。第一章不同标准诊断Ⅰ型心肾综合征的共同独立危险因素目的探讨急性肾损伤(AKI,acute kidney injury)RIFLE、AKIN、KDIGO标准诊断Ⅰ型心肾综合征(CRS,cardiorenal syndrome)的共同独立危险因素。方法回顾性收集2005年7月至2012年7月广东省人民医院和中山大学第一附属医院急性心力衰竭(AHF)患者的资料。排除入院首次血肌酐(Scr)≥3.5mg/dl、入院前接受肾脏替代治疗、入院48小时内死亡、恶性肿瘤、住院时间小于48小时、住院期间至少2次Scr缺失、行心脏外科手术或心血管造影术和资料不全的患者。分别以RIFLE、AKIN和KDIGO标准诊断的AKI作为观察终点。入院时首次血肌酐(Scr)在正常范围内的,以首次Scr为基线；入院时Scr已经增高的,以入院前3个月内的Scr最低值为基线。分析各自相应的危险因素,应用Logistic回归分析确定三种标准诊断AKI的共同独立危险因素。结果共入组1058名患者,其中KDIGO标准(52.8%)比RIFLE(37.4%)和AKIN标准(47.9%)诊断出更多的AKI患者。Logistic回归分析表明,冠心病、血浆白蛋白(ALB)<30g/L(OR1.437,95%CI1.071～1.929)、C反应蛋白(CRP)>29.9mg/L(OR2.328,95%CI1.770～3.062)、尿酸>479umol/L(OR1.813,95%CI1.359～2.418)、血红蛋白(Hb)<110g/L (OR1.582,95%CI1.177-2.126)、入院后48h内使用利尿剂(OR1.499,95%CI1.026～2.191)、血管活性药物(OR2.124,95%CI1.531～2.945)是RIFLE诊断Ⅰ型CRS的独立危险因素;ALB<30g/L (AKIN:OR1.490,95%CI1.099～2.020;KDIGO:OR1.386,95%CI1.021～1.882)、Hb<110g/L(AKIN:OR1.963,95%CI1.445～2.666;KDIGO:OR1.889,95%C11.388-2.572)、CRP>29.9mg/L(AKIN:OR2.252,95%CI1.694～2.993; KDIGO:OR2.681,95%CI1.388～2.572). eGFR<60ml/min/1.73m2、尿酸>479umol/L (AKIN:OR3.317,95%CI2.338±4.706;KDIGO:OR2.853,95%CI2.100-3.875)、入院后48h内使用利尿剂(AKIN:OR3.200,95%CI2.362-4.336;KDIGO:OR1.556,95%CI1.089～2.223)、血管活性药物(AKIN:OR1.907,95%CI1.388～2.619;KDIGO:OR2.040,95%CI1.496～2.782)是AKIN、KDIGO诊断Ⅰ型CRS的独立危险因素。结论CRP>29.9mg/L、尿酸>479umol/L、ALB<30g/L、Hb<110g/L、入院后48h内使用利尿剂和血管活性药物可能是RIFLE、AKIN和KDIGO标准诊断Ⅰ型CRS的共同独立危险因素。纠正这些危险因素可能降低Ⅰ型CRS的发生,改善预后。第二章KDIGO标准对Ⅰ型心肾综合征预后的判断价值目的评估AKI的KDIGO、RIFLE和AKIN标准在预测Ⅰ型CRS短期预后方面的临床价值。方法回顾性收集2005年7月至2012年7月广东省人民医院急性心力衰竭(AHF)患者的资料。排除入院首次血肌酐(Scr)≥3.5mg/dl、住院时间<48小时或入院48小时内未测Scr、恶性肿瘤、ESRD已行肾脏替代治疗、行心脏外科手术或心血管造影术的患者。分别以RIFLE、AKIN和KDIGO标准定义AKI,以院内死亡为观察终点。入院时首次血肌酐(Scr)在正常范围内的,以首次Scr为基线Scr；入院时Scr已经增高的,以入院前3个月内的Scr最低值为基线。采用Kaplan-Meier曲线评估各AKI标准及KDIGO诊断但RIFLE或AKIN漏诊的Ⅰ型CRS患者的院内死亡率,采用Cox回归分析Ⅰ型CRS患者院内死亡的危险因素。结果共入组732名AHF患者,其中RIFLE或AKIN标准漏诊例数共154例(21.0%)。KDIGO标准与RIFLE和(?)KIN标准在判断Ⅰ型CRS发生率方面差异有统计学意义(54.7%比38.6%比50.1%,χ2=39.85,P0.001)。Kaplan-Meier生存分析显示,KDIGO诊断出但RIFLE或AKIN漏诊的AKI患者院内存活率低于未发生AKI的患者(Log rank P=0.011)。Cox回归分析表明,经校正年龄、性别、血红蛋白、血清白蛋白、C反应蛋白、使用利尿剂和ACEI/ARB后,RIFLE、 AKIN、KDIGO三个标准诊断出的AKI均是Ⅰ型CRS患者院内死亡的独立危险因素(RR值分别为2.45、1.58、2.30,95%CI分别为1.58-3.79、1.02-2.46、1.41-3.75,P值均<0.05)。KDIGO诊断出但RIFLE或AKIN漏诊的AKI是Ⅰ型CRS患者院内死亡的独立危险因素(RR值为2.23,95%CI为1.23-4.04,P=0.008)。结论KDIGO标准在预测Ⅰ型CRS院内死亡方面优于RIFLE和AKIN标准。第三章蛋白尿：Ⅰ型心肾综合征发生和院内死亡的独立危险因素目的蛋白尿是急性肾损伤(AKI)的危险因素,但其能否预测Ⅰ型CRS的发生及死亡尚不清楚。故本研究拟探讨蛋白尿和Ⅰ型心肾综合征(CRS)的发生及院内死亡的关系。方法回顾性收集2005年7月至2012年7月广东省人民医院和中山大学第一附属医院急性心力衰竭(AHF)患者的资料。排除标准：①入院首次血肌酐(Scr)≥3.5mg/dl；②入院前接受肾脏替代治疗；③入院48小时内死亡或住院时间小于48小时；④恶性肿瘤；⑤行心脏外科手术或心血管造影术。蛋白尿定义为使用试纸条法检测尿液,入院48小时内检测尿常规提示尿蛋白≥±。轻度蛋白尿指尿蛋白士～+,重度蛋白尿指尿蛋白2+～4+。以KDIGO标准诊断的AKI和院内死亡作为观察终点,入院时首次血肌酐在正常范围内的,以首次Scr为基线；入院时Scr已经增高的,以入院前3个月内的Scr最低值为基线。应用Logistic回归分析确定蛋白尿是否是Ⅰ型CRS的发生和院内死亡的独立危险因素。采用Kaplan-Meier曲线评估伴蛋白尿的Ⅰ型CRS患者的院内存活率。结果共入组1058名患者。伴蛋白尿的Ⅰ型CRS的发生率显著高于非蛋白尿组(67.9%vs.34.3%,P<0.001)。Logistic回归分析表明,校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、既往冠心病史、估算的肾小球滤过率(eGFR)、血红蛋白、血浆白蛋白、血尿酸、院内左心室射血分数(LVEF)、院内纽约心功能分级(NYHA)、入院后48小时内血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂(ACEI/ARB)和利尿剂的使用后,明确了蛋白尿是Ⅰ型CRS的发生和院内死亡的独立危险因素(OR3.335,95%CI2.516～4.420;OR1.785,95％CI1.164～2.737).随着蛋白尿的增多,Ⅰ型CRS的发生(轻度蛋白尿：OR2.801,95%CI2.076～3.778；重度蛋白尿：OR5.607,95%CI3.583～8.775)和院内死亡风险(轻度蛋白尿：OR1.735,95%CI1.107～2.718;重度蛋白尿:OR2.021,95%CI1.169～3.496)均增高。Kaplan-Meier生存曲线显示,伴蛋白尿的Ⅰ型CRS患者的院内生存率低于无蛋白尿的Ⅰ型CRS患者(Log rankp<0.001).结论蛋白尿是Ⅰ型CRS发生和院内死亡的独立危险因素,关注蛋白尿,可能有助于及早预防Ⅰ型CRS的发生,改善预后。