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研究背景 2型糖尿病神经病变通常被分为周围神经病变和自主神经病变。二者之间是否具有相关性尚有争议。周围神经病变病变部位以躯体神经最为常见，临床症状明显，如出现肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、针刺、痛觉异常等。后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力减弱以至萎缩和瘫痪。在临床症状出现前，电生理检查可发现感觉和运动神经传导速度减慢。但是，自主神经病变的临床症状通常不会出现，直到病变进展到较为严重的阶段。而且，在2型糖尿病为期较短的持续时间内，甚至躯体神经病变不明显的情况下，自主神经病变进展较快。2型糖尿病自主神经病变可导致许多器官、系统的功能紊乱，例如：心血管系统，胃肠道，泌尿生殖器，新陈代谢以及瞳孔的机能障碍等。其中，心脏自主神经病变增高了猝死的危险性，影响着糖尿病人的死亡率。因此，2型糖尿病自主神经病交的早期诊断和治疗十分重要，但尚无统一的科学可行的诊断标准。目前，临床上应用较为广泛的是心率变异性分析，该方法较为复杂，结果易受多种因素的影响，而且心脏自主神经功能异常通常要晚于瞳孔的自主神经功能异常被检测到。瞳孔测试将是一种较敏感的评价2型糖尿病自主神经功能的方法。本研究将为此探索一种规范、标准的瞳孔检查方法和检测分析系统并探讨其临床应用前景。 研究目的 通过对明视、暗视和药物散瞳状态下的瞳孔直径分析，评价2型糖尿病自主神经病变，并与心率变异性分析检测心自主神经病变相比较以及与躯体神经病变作相关性分浙江大学硕士学位论文析。结合现代电子计算机技术，建立一种更规范、方便和准确的测量瞳孔直径的方法，以检测箱尿病神经病变并探讨自主神经病变、躯体神经病变以及微血管病变的关系。研究方法随机选取浙二医院内分泌科2003年3月l日至2004年3月6日期间住院2型籍尿病患者，共40例，均未出现自主神经病变症状。根据荧光素钠眼底造影(He 1 delbergengineering眼底造影仪，德国)将其分为亚临床期组(20例)和单纯期组(20例):双眼中任何一眼造影显示为单纯期，归为单纯期组:双眼中任何一眼造影显示为增殖期，归为增殖期组(因增殖期糖尿病视网膜病变时，屈光介质混浊，瞳孔对光反射受影响，故不设立此组);双眼底造影均未发现单纯期和增殖期病变则归为亚临床期组。正常对照组(20例)随机选取浙二医院眼科中心的门诊病人，并除外眼部其他病变和全身因素的影响。研究流程:首先应用Sony F717数码相机测量瞳孔的大小以检测自主神经病变的程度和类型:采用红外线数码摄影法测量暗视(Dl)、明视(D2)和l%托毗卡胺散瞳后(D3)(每次两滴，5分钟一次，共4次)的晚孔。图片被转到计算机，通过相应的软件(Photoshop，Acdsee，xmage tools)，根据内标尺像素、瞳孔像素和瞳孔面积进行数据拟和，得出明视、暗视和药物散瞳后的瞳孔直径以及缩小率仁CR=(Dl一D2)/DI]和散大率〔DR=(D3一Dl)/Dl]。然后根据荧光素钠眼底造影将糖尿病患者进行分组。再应用DMS7.0 Holter动态心电图检查仪(美国)进行心率变异性分析用来判断糖尿病病人是否伴有心自主神经系统损害。最后，通过Key point4肌电图检查仪(丹麦)检测神经纤维的传导速度检测躯体神经病变。所有研究对象均控制年龄在50一69岁，左右眼随机选取。结果亚临床期组、单纯期组和正常对照组年龄差异无显著性(ANOvA，F二0.850，p一0.167)。三组暗视下的瞳孔直径分别为5.87士0.99mm，4.95士1 .12mm，6.02士0.48mm:明视下为3.37士0.3lmm，3.25士0.47mm，3.40士0.33mm;药物散瞳后为6.91士0.50mm，549士1 .00mm，7.37士o.59mm;散大率为0.19士0.13，0.15士0.08，0.22士0.10，缩小率为浙江大学硕士学位论文0.38士0.12，0.27士0.14，0.42士0.09。暗视下和药物散睦后的瞳孔直径以及散大率组间差别有显著性(ANOVA，p=0002，p=0.000，p=0.001)。 2.心率变异性分析结果及其与瞳孔直径的检测结果的相关分析:心率变异性分析亚临床期组和单纯期组间对比，仅交感神经检测指标中的SDNN和SOANN差异有显著性(t=2.533，p=0.020;t=3.265，p=0.004)。亚临床期组20例，共5例降低(占25%);单纯期组20#lJ，共14例降低(占70%)，两组间差异有显著性(t二一3.684，p二0.002)，心率变异性分析结果与暗视下瞳孔直径以及药物散瞳后瞳孔直径具有相关性(pearson相关分析;r=0.349，p=0.006:r二0.536，p二0.000)。亚临床期组和单纯期组躯体神经病变的比较及其与自主神经病变的相关分析:亚临床期组20例，共6例减慢(占30%):单纯期组20例均减慢(占100%)。减慢神经总数，两组间的差异有显著性(配对t检验;t二一2.954，p一0.008)。躯体神经病变检测结果和自主神经病变(心率变异性分析结果)具有相关性(s pearman相关分析:r二0.373，p=0.0 18)。肌电图、动态心电图和瞳孔的参数与病程及血液参数间的相关分析，仅肌电图检测结果跟病程相关(spe~an相关分析，r一0.364，p=0.025)，动态心电图的检测结果和瞳孔各参数与病程并不相关。 结论 1 .2型糖尿病患者的瞳孔与同龄对照组