背景:食管癌是人类常见的消化道肿瘤,其死亡率在恶性肿瘤中居第四位。河北省涉县地处太行山南麓,是我国食管癌高发地区之一,近年来研究发现该地区存在食管癌和贲门癌共同高发的现象。营养缺乏、不良的生活饮食习惯、食管癌家族史以及吸烟、饮酒等因素是食管癌和贲门癌高发的主要危险因素。目前在常年开展防治工作的高发地区,食管癌发病率及死亡率有一定的下降,但结果仍不理想,而大多数尚未建立防治队伍的食管癌高发区发病率和死亡率仍然维持在较高水平。由于食管癌确切的致病因素和发病机制不清,而且受高发区经济发展水平的影响,以消除或减少致癌因素为主的一级预防很难实施。所以近年来二级预防越来越受到重视,在中国癌症基金会的协助下,内镜筛查在各高发区已普遍展开,本课题目的为研究影响检出率的相关因素,观察食管、贲门癌前病变的自然史,探讨合适的内镜筛查间隔,减少间期癌发生,为提高筛查效率提供依据。目的:对河北省涉县40-69岁人群实行首轮和重复内镜筛查,观察食管贲门各级病变的检出率,按照检出率高低研究食管贲门癌的危险因素。对比重复筛查前后的病理结果,观察食管、贲门癌前病变的自然史,寻找合适的筛查间隔。分析不同年龄、性别、上消化道肿瘤家族史、吸烟、饮酒以及有无碘液多不染与癌前病变进展的相对危险度,并探讨高发区人群食管贲门病变与恶性肿瘤家族史的关系方法: 2001年3月至2008年12月,在涉县固新、神头两乡的10个自然村对40-69岁居民登记造册,动员其接受电子内镜筛查,要求筛查率在70%以上。筛查之前填写流行病学调查表,签署知情同意书,由河北医科大学第四医院内镜室医师用Olympusgif2XQ230及240型电子胃镜检查,应用碘染色方法检查范围包括食管、贲门、胃直到十二指肠球部,对碘不染或浅染区进行活检,若未发现阳性病灶,则在食管25cm和贲门脊根部交界线处取活检,检查结果详细记录。活检标本迅速在中性福尔马林中固定,常规脱水,石蜡包埋,切片, HE染色,由病理学专家阅片诊断。对确诊的中晚期癌推荐分期的治疗方案,筛查出的原位癌、黏膜内癌和重度不典型增生患者将予以内镜下黏膜切除或氩离子凝固(APC)治疗。首次内镜筛查之后,在短期内针对40-69岁人群开展重复筛查。对接受重复筛查者,对比其重复筛查前后的病理结果,经病理学诊断判定是发展病例者,记录其首轮筛查和重复筛查的间隔时间,从而推断出合适的筛查间隔。应用病例对照研究方法分析不同年龄、性别、上消化道肿瘤家族史、多点起源以及吸烟、饮酒等因素与食管贲门癌前病变进展的相对危险度。所有普查对象的资料输入计算机,建立普查资料数据库,使用SPSS13.0软件进行统计学分析。结果:1首轮筛查结果1.1共有4124人接受了首轮筛查,其中男性占51.8%(2135/4124), 50岁以上者占60.1%(2475/4124),有上消化道肿瘤家族史者占34.3%(1414/4124),存在碘液多不染者占5.2%(213/4124),有吸烟史者占35.3%(1457/4124),有饮酒史的占15.2%(628/4124)。1.2首轮筛查中轻度不典型增生(mild dysplasia, mD)的检出率为15.4%(634/4124),中度不典型增生(moderate dysplasia, MD)的检出率为3.7%(153/4124) ,重度不典型增生(severe dysplasia SD)的检出率为1.5%(63/4124),原位癌或黏膜内癌的检出率为2.8%(117/4124),浸润癌的检出率为0.9%(37/4124)。2影响检出率的因素2.1部位发生于食管的mD、MD、SD、原位癌及黏膜内癌和浸润癌的检出率分别是7.10%、2.52%、0.95%、1.04%和0.34%;发生于贲门的mD、MD、SD、原位癌及黏膜内癌和浸润癌的检出率分别是6.01%、0.99%、0.51%、1.43%和0.44%;发生于远端胃的mD、MD、SD、原位癌及黏膜内癌和浸润癌的检出率分别是2.26%、0.19%、0.07%、0.36%和0.12%。2.2性别男女食管不典型增生的检出率分别为11.9% (255/2135)和9.1% (181/1989),两者间差异有统计学意义(χ~2=8.808,P=0.002);食管癌的检出率分别为1.97%(42/2135)和0.75%(15/1989),二者之间有统计学差异(χ~2=11.117,P=0.001);男女贲门不典型增生的检出率分别为9.2%(196/2135)和5.7%(114/1989),两者间差异有显著统计学意义(χ~2=17.618,P<0.0005);男女贲门癌检出率分别为3.04%(65/2135)和0.60%(12/1989),差异有统计学意义(χ~2=33.497,P<0.0005);男女胃不典型增生的检出率分别为2.86%(61/2135)和2.16%(43/1989),两者间差异没有统计学意义(χ~2=2.025,P=0.093);男女胃癌的检出率分别为0.80%(17/2135)和0.15%(3/1989),两者间差异有统计学意义(χ~2=8.888,P=0.002)。2.3年龄<50岁和≥50岁年龄组食管不典型增生的检出率分别为6.00%(99/1649)和13.6%(337/2475),两者间差异有统计学意义(χ~2=60.659,P < 0.0005) ; < 50岁和≥50岁年龄组食管癌的检出率分别为0.67%(11/1649)和1.89%(46/2429),两者间差异有统计学意义(χ~2=10.308,P=0.001);<50岁和≥50岁年龄组贲门不典型增生的检出率分别为5.52%(91/1649)和8.85%(219/2475),两者间差异有统计学意义(χ~2=15.785,P<0.0005);<50岁和≥50岁年龄组贲门癌检出率分别为0.61%(10/1649)和2.71%(67/2475),两者间差异有统计学意义(χ~2=23.834,P<0.0005);<50岁和≥50岁年龄组胃不典型增生的检出率分别为2.67%(44/1649)和2.42%(60/2475),两者间差异无统计学意义(χ~2=0.240,P=0.347);<50岁和≥50岁年龄组胃癌的检出率分别为0.12%(2/1649)和0.73%(18/2475),两者间差异有统计学意义(χ~2=7.526,P=0.004)。2.4家族史家族史阳性人群食管轻、中、重度不典型增生的检出率明显高于阴性人群(P<0.05),家族史阳性和阴性人群原位癌或黏膜内癌和浸润癌的检出率有差异,但没有统计学意义(P>0.05);贲门各级病变的检出率家族史阳性人群和阴性人群没有显著差别(P>0.05)。家族史阳性人群食管各级病变的检出年龄除中度不典型增生均明显提前于阴性人群(P<0.05);而在贲门,家族史阳性人群只有轻度不典型增生的检出年龄明显低于阴性人群(P<0.05)。2.5多不染首检中有210例在食管碘染色中发现多处浅染或不染灶,有多不染和无多不染食管不典型增生的检出率差异有统计学意义(P<0.0005),食管癌的检出率差异也有统计学意义(P<0.0005)。3重复筛查结果3.1 475例接受了重复筛查,通过对比重复筛查前后的病理结果,发现92例在原部位出现了进展,15例原部位病变粘膜切除后在其它部位又出现了进展(异位进展)。3.2通过重复筛查新发现了13例重度不典型增生:其中2例首检正常,分别间隔13,22个月检出;1例基底细胞增生间隔19个月检出;4例mD分别间隔3、4、4、10.5个月检出;6例MD分别间隔6、9、12、12.5、17、44个月检出。3.3通过重复筛查新发现了15例原位癌及粘膜内癌:其中5例首检正常,分别间隔12.5、13、24、25和61个月检出;1例基底细胞增生间隔52个月检出;2例轻度不典型增生分别间隔16,48个月检出;4例中度不典型增生分别间隔4、6、13、13个月检出,3例重度不典型增生分别间隔3.5、9、17.5个月检出。3.4通过重复筛查新发现了4例浸润癌中:1例中度不典型增生间隔50个月检出,3例重度不典型增生分别间隔14、17、19个月检出。4重复筛查结果显示,首检为正常、BCH和mD者最短经12.5个月进展至癌,而首检为MD和SD者最短经3.5个月进展至癌,为避免筛查间隔期间发生间期癌,对大人群、首检正常、BCH和mD的人群应行1年筛查一次,对首检MD的人群半年筛查一次。5影响癌前病变进展的因素男性、年龄大于50、上消化道肿瘤家族史阳性及食管黏膜多不染的人群食管癌前病变进展的危险性分别大于女性、年龄小于50岁、家族史阴性及无多不染的人群,OR(95%CI)值和P值分别是2.102(1.325-3.336),0.001;2.001(1.246-3.214),0.004;1.562(1.010-2.416),0.044;3.062(1.824-5.142),0.000。结论:1男性、年龄大于50岁、上消化道肿瘤家族史阳性、食管黏膜多不染和有吸烟史的人群患食管癌的风险较高;男性、年龄大于50岁和有吸烟史的人群患贲门癌的风险较高。2男性、年龄大于50、上消化道癌家族史阳性及食管粘膜多不染者其食管癌前病变进展的危险性分别大于女性、年龄小于50、家族史阴性及无多不染者。3对于进展较快的个体,应适当缩短内镜筛查间隔时间,以降低早期癌的漏诊率。4家族史能够显著增加食管癌和癌前病变的检出率和原发癌灶的个数,并使发病年龄提前。