研究背景非哺乳期乳腺炎（non-puerperalmastitis,NPM）是发生在女性非哺乳期的良性疾病,主要包括导管周围乳腺炎（periductal mastitis,PDM）和肉芽肿性小叶乳腺炎（granulomatous lobularmastitis,GLM）,导管周围乳腺炎又称导管扩张症（mammary duct ectasia,MDE）或浆细胞乳腺炎（plasma cell mastitis,PCM）。近年来NPM发病率逐年上升,病程长,易复发,尤其治疗不当导致病情反复,以至于切除乳房,不仅影响患者乳房美观,并且对患者身心健康造成巨大影响。目前NPM发病机制仍不明确,PDM可能的病因包括先天性乳头内陷、吸烟史、细菌感染等,其中较为公认的是“导管阻塞”学说,Haagensen认为导管周围乳腺炎中导管上皮细胞分泌类脂质物质导致导管扩张,导管上皮细胞变扁平,最终导管破裂引起导管周围炎症反应;GLM的可能致病因素包括细菌感染、免疫系统紊乱、性激素分泌紊乱、吸烟、α1-抗胰蛋白酶缺乏、长期口服避孕药等,Ogura等在2例GLM中发现大量IgG4+浆细胞和CD4+或CD8+浸润,1例GLM患者血清中检测到高水平IgG4,提示GLM可能和自身免疫性疾病相关。PDM和GLM临床表现相似,难以鉴别,但二者治疗方法有所不同,预后有别,分类诊断不明确,二者的鉴别诊断亟待研究。PDM和GLM均可表现为乳房肿块、乳房脓肿、窦道或溃疡,二者的影像学检查与乳腺癌相似,不易鉴别,病理检查是鉴别诊断的关键。PDM和GLM镜下均表现为乳腺急慢性炎症,伴或不伴微脓肿形成,且两种疾病中均有大量淋巴细胞、中性粒细胞及浆细胞浸润。目前少有系统研究二者的差异。PDM和GLM缺乏统一的分类诊断标准,本研究拟通过归纳总结PDM和GLM的临床病理特征并分析其差异,进一步鉴别两种疾病,并为其发病机制和治疗方案带来一些参考。研究目的本实验拟通过总结病例特征、复习病理切片和进行相关免疫组化研究:1.总结分析PDM和GLM临床病理特征差异;2.对比PDM和GLM病灶中浸润的淋巴细胞亚群分布比例差异,观察肌上皮细胞连续性在PDM中的变化,初步探讨PDM和GLM的病因差异。研究方法1.研究对象回顾性分析2011年5月至2020年10月就诊于山东大学第二医院乳腺外科诊断为非哺乳期乳腺炎178例,其中经病理诊断为导管周围乳腺炎121例,肉芽肿性小叶乳腺炎57例。本研究已经通过山东大学第二医院医学伦理委员会审核。2.资料收集:收集患者临床信息和辅助检查资料,HE切片由本院2名病理科医师重新进行复核,填写自行设计的病理特征描述问卷,使用ImageJ软件进行炎症细胞计数,录入数据并核查数据保证准确。3.免疫组化实验:采用免疫组织化学染色的方法,进行CD3、CD4、CD8、CD20、CD138和Calponin阳性细胞的分布比例评价。病理科医师以“背靠背”方式对染色结果进行评定;根据Calponin染色结果观察PDM组织样本中肌上皮细胞的连续性。3.统计学分析:使用SPSS26.0软件包对数据进行统计学处理,描述性分析导管周围乳腺炎和肉芽肿性小叶炎的临床病理特征,使用卡方检验和Fisher确切概率法分析两组之间的分类变量,使用t检验分析连续性变量并进行统计学分析。P<0.05认为差异具有统计学意义。结果:1.PDM和GLM的临床病理特征及差异:PDM和GLM临床特征相似,但PDM发病年龄较GLM范围广,PDM平均发病年龄37.9±10.4岁,GLM平均发病年龄32±6岁,两组年龄差异有统计学意义（p<0.001）。PDM发病时间至末次生育时间长于GLM两组差异有统计学意义（p<0.001）。两组在妊娠史、哺乳史、吸烟史、二手烟暴露史、避孕药服用史、高泌乳素血症和垂体微腺瘤病史中差异均无统计学意义。PDM患者病变多发生在乳晕区（n=68,56.2%）,GLM患者多发生在乳腺外周象限（n=43,79.6%）（χ2=21.2,p<0.001）。GLM病变范围明显大于PDM（p<0.001）,但PDM常合并乳房肿痛（χ2=26.6,p<0.001）。PDM镜下病变主要在导管周围（χ2=109.3,p<0.001）,GLM病变则以小叶为中心（χ2=118.7,p<0.001）,PDM较GLM更多出现导管扩张、导管破裂、管壁周围纤维化和管壁增厚（p<0.001）,且导管腔内分泌物更多（χ2=23.0,p<0.001）。GLM最显著的特征即肉芽肿结构的形成增加（χ2=116.5,p<0.001）,包括其周围的上皮样细胞、多核巨细胞和成纤维细胞均多于PDM,差异具有统计学意义（p<0.001）,脂质空泡和微脓肿的形成在GLM中显著多于PDM（χ2=26.4,χ2=23.0,p<0.001）。2.“导管破裂”现象的观察导管破裂时,断裂的导管周围上皮细胞变扁平,导管周围增生的纤维结缔组织断裂、坏死,导管周围大量炎症细胞浸润。PDM中30例（62.5%）观察到肌上皮细胞连续性消失。3.PDM和GLM的淋巴细胞亚群分布比例差异:PDM和GLM均以淋巴细胞浸润为主,以CD20+B淋巴细胞为主,PDM中CD20+细胞的平均比例为45.4%,GLM中CD20+细胞的平均比例为41.6%（p=0.015）;GLM中CD138+细胞的分布比例显著多于PDM组（p<0.001）。GLM中多核巨细胞、中性粒细胞及CD8+T细胞浸润数量高于PDM。结论:1.PDM和GLM是不同病因引起的临床表现相似的两类疾病,病理诊断仍是其鉴别诊断的“金标准”。现归纳两种疾病的鉴别点如下:PDM诊断特征:（1）PDM各年龄段均可起病,多在生育4年后发病;（2）单侧乳晕区肿块为初诊临床表现,红、肿、热、痛的急性期病程较长,可伴乳头溢液、乳头内陷、乳房疼痛或脓肿形成;（3）病理主要表现为导管扩张,导管内粉染脂质分泌物和胆固醇结晶形成,导管上皮细胞排列紊乱,病变后期导管上皮连续性消失,导管内容物溢出,导管内外泡沫细胞形成,肉芽肿结构少见,肉芽肿内很少伴微脓肿形成;导管周围纤维化,脓肿区形成,周围大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。GLM诊断特征:（1）GLM年龄多在30-40岁,于生育4年内发病;（2）单侧乳腺外周区肿块发病,肿块长径较大,部分可伴乳房脓肿或窦道形成;（3）病理表现主要为以小叶为中心的非干酪样肉芽肿形成,伴或不伴微脓肿,微脓肿中央多见脂质空泡,周围大量聚集中性粒细胞,肉芽肿周围可见大量淋巴细胞和浆细胞等炎症细胞浸润。2.导管阻塞假说可能是PDM的病因之一;PDM和GLM与免疫系统紊乱相关,其中PDM可能和Th2/Tfh辅助的体液免疫反应有关,Th1/Th17参与的细胞免疫反应和CTL的细胞毒性作用可能介导了 GLM的发生发展。