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视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD）是一组以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病,平均年复发率较高,疾病的反复复发和累积损害常可导致永久性失明或肢体瘫痪。缓解期的序贯治疗是减少NMOSD复发及阻止残疾进展的主要方法。利妥昔单抗（rituximab,RTX）通过删除外周循环中的B细胞可减少NMOSD的复发。诸多研究表明,B细胞的持续耗竭与维持无临床复发状态有关。常用的治疗方案有大剂量B细胞源肿瘤清除方案与多种减量的RTX方案,其后根据B细胞的增殖情况指导重复给药。我们前期在临床诊疗过程中的观察结果以及部分研究报导显示:NMOSD患者在较高水平的CD19+总B细胞时并不容易复发,推测NMOSD对B细胞清除的要求可能不需要像治疗淋巴瘤那样高。B细胞究竟在什么水平时可使NMOSD的复发几率迅速增高尚未明确,优化RTX的长期维持性治疗方案在预防NMOSD复发中的作用尤为重要。然而,B细胞清除治疗并不能使所有NMOSD患者的病情得到缓解。吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil,MMF）在预防NMOSD复发方面的疗效与RTX相当,但不需要像使用RTX那样监测并维持较低的B细胞水平。除了 B细胞,在免疫抑制剂疗效监测和疾病预后评估中,还有哪些生物标志物值得关注呢?研究表明NMOSD是一种同时涉及T细胞和B细胞的神经免疫病。初始T细胞在抗原提呈细胞提供的共刺激分子的协同信号作用下分化成抗原特异性T细胞,是水通道蛋白4抗体进入中枢神经系统发挥致病性作用的必要前提。可诱导共刺激分子（inducible costimulator,ICOS）及其配体（ICOS ligand,ICOSL）与程序性死亡-1（programmed death 1,PD-1）及其配体（PD-1 ligand,PD-L1）分别是B7-CD28家族中重要的正性与负性共刺激分子。膜型及可溶性的ICOS/ICOSL（soluble ICOS/ICOSL,sICOS/sICOSL）、PD-1/PD-L1（soluble PD-1/PD-L1,sPD-1/sPD-L1）在外周血淋巴细胞上及血浆中参与T细胞活化后不同阶段的调节,主要功能包括促进生发中心的形成和抗体类型的转换。NMOSD患者外周血中膜型ICOS/ICOSL和PD-1/PD-L1在急性期过度表达,缓解期趋于下降,但在复发时又会上升。在其他自身免疫性疾病中,往往也同时存在膜型与可溶性分子的表达异常,且与疾病的活动性相关,可作为疾病活动性监测的重要指标之一。在临床应用中可溶性分子的检测相对便利,而sICOS/sICOSL与sPD-1/sPD-L1在NMOSD疗效评估、预后判断中的意义如何有待研究。本研究在课题组前期提出的改良减量RTX（modified reduced-dose RTX,mRTX）方案基础上,采用CD19+总B细胞超过3%的淋巴细胞时作为重复mRTX输注的界值,比较了 mRTX与其他免疫抑制剂在预防NMOSD复发方面的疗效及安全性差异,深入分析mRTX方案下B细胞的增殖特点及动态监测B细胞对于指导mRTX重复用药的意义,并进一步探讨sICOS/sICOSL、sPD-1/sPD-L1对于预测NMOSD复发的价值,试图为NMOSD患者的疾病监测、预测复发提供新的依据。第一部分 改良减量利妥昔单抗方案治疗NMOSD的疗效及安全性分析目的:探讨改良减量利妥昔单抗（modified reduced-dose RTX,mRTX）方案预防NMOSD复发的疗效及安全性,并与硫唑嘌呤（azathioprine,AZA）、MMF进行比较。方法:收集2015年1月1日至2021年6月30日在我院神经内科规律使用AZA、MMF或mRTX治疗的NMOSD患者。主要终点事件是免疫抑制剂治疗后的首次复发,并评价治疗前后的年复发率（annual relapse rate,ARR）、扩展功能障碍状况量表（expanded disability status scale,EDSS）评分及治疗相关的不良事件。比较三种免疫抑制剂治疗前后ARR、EDSS评分以及不良事件的差异。采用Cox 比例风险模型比较三种免疫抑制剂在减少NMOSD复发风险上的差异。结果:在这项回顾性队列研究中,共纳入91例NMOSD患者,男性15例,女性76例,中位年龄42（28,53）岁。其中AZA组24例、MMF组30例、mRTX组37例。AZA、MMF与mRTX组患者的无复发率分别为33.3%、83.3%和83.8%,三组患者治疗后ARR均显著降低。mRTX组与MMF组治疗后EDSS评分显著下降,而AZA组EDSS评分稍升高,mRTX和MMF在降低EDSS评分方面均优于AZA。单因素Cox 比例风险模型发现,与AZA相比,mRTX（HR=0.245,95%CI:0.096-0.629,P=0.003）和MMF（HR=0.265,95%CI:0.096-0.727,P=0.010）均可显著降低NMOSD的复发风险。免疫抑制剂治疗前1年内复发（HR=3.308,95%CI:1.140-9.605,P=0.028）或免疫抑制剂治疗前 ARR（HR=1.313,95%CI:1.031-1.672,P=0.027）均可增加 NMOSD 复发的风险。多因素Cox 比例风险模型分析表明,在校正其他因素后mRTX与MMF仍可显著降低NMOSD的复发风险,而免疫抑制剂治疗前1年内复发可增加NMOSD的复发风险。与AZA和MMF组患者比较,使用mRTX治疗的患者很少合用小剂量激素,总体不良事件较少。结论:与AZA相比,mRTX和MMF可显著降低了 NMOSD的复发风险,即使在使用免疫抑制剂治疗后,免疫抑制剂治疗前1年内的复发也可能增加NMOSD患者未来复发的风险。使用mRTX方案很少合用小剂量激素,总体不良事件较少。第二部分 改良减量利妥昔单抗方案治疗NMOSD的B细胞动态监测结果分析:一项病例系列研究目的:探讨mRTX方案下B细胞的增殖特点及B细胞监测对于指导mRTX个体化用药的意义。方法:收集2015年1月1日至2021年12月31日在我院神经内科规律使用mRTX方案治疗至少6个月的NMOSD患者。采用流式细胞术检测外周血中CD19+总B细胞和CD27+记忆性B细胞的表达,动态监测B细胞的增殖情况,当CD19+总B细胞超过3%的淋巴细胞时重复mRTX治疗,随访用药期间的复发事件及不良反应。比较mRTX治疗前后ARR与EDSS评分变化,以及复发组与无复发组B细胞的差异。结果:研究期间最终纳入34例NMOSD患者,男性4例,女性30例,平均发病年龄36.3±15.8岁。使用mRTX后平均随访时间31.8月,EDSS评分从mRTX 治疗前的 2.5（1.5,3.0）降至 1.3（1.0,2.0）,ARR 从治疗前的 1.0（0,2.0）降至0（0,0）,差异均有统计学意义（P均＜0.001）。6例患者发生复发（共计8次）,使用mRTX 26剂次,首次复发前中位CD19+总B细胞为3.25（2.7,3.7）%,中位CD27+记忆性B细胞为0.3（0.2,0.3）%,平均用药间隔时间为8.2月（范围5.3-17.6月）。其余28例（82.4%）使用mRTX期间一直无复发,使用mRTX 84剂次,去除首次用药,56次重复用药前的中位CD19+总B细胞为4.00（3.14,5.32）%,中位CD27+记忆性B细胞为0.26（0.17,0.40）%,平均用药间隔时间为9.2月（范围5.2-20.3月）。mRTX用药后无论是CD19+总B细胞还是CD27+记忆性B细胞都随时间延长不断增殖升高,后期增殖速度明显加快,但两者的增殖率并不存在相关性（r=0.202,P=0.136）。28例无复发患者CD19+总B细胞达到1%的平均时间为210天,达到3%的平均时间为240天,从1%到3%平均间隔时间为65天。25例无复发患者与6例复发患者的最大、最小及平均的B细胞值比较无显著差异（P均＞0.05）。至随访结束时仍有4例患者合用小剂量激素,4例患者发生不良事件,其中1例为重要不良事件。结论:mRTX方案下早期B细胞再增殖率高,需要更密切的动态B细胞监测来指导mRTX重复给药。CD19+总B细胞超过3%时重复mRTX能显著降低ARR,延长重复用药间隔时间,总体耐受性较好。第三部分sICOSL在NMOSD患者外周血中的表达与疗效监测中的意义目的:探讨sICOS/sICOSL及sPD-1/sPD-L1在NMOSD患者外周血中的表达与疗效监测中的意义。方法:收集2015年1月1日至2021年12月31日在我院神经内科就诊的NMOSD患者。采用酶联免疫吸附法检测患者外周血中的sICOS/sICOSL及sPD-1/sPD-L1水平,根据是否复发将患者分为复发组和稳定组,比较两组间临床资料、可溶性共刺激分子及免疫抑制剂类型的差异,采用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线对外周血可溶性共刺激分子水平预测NMOSD患者复发状态的效能进行评估,通过单因素和多因素logistic回归分析外周血可溶性共刺激分子水平与NMOSD复发的关系。结果:共纳入79例NMOSD患者,男性14例,女性65例,平均发病年龄42.0±15.1岁。其中27例患者发生复发,52例病情稳定。稳定组患者使用RTX的比例显著高于复发组（P=0.001）;复发组患者的sICOS（P=0.027）、sICOSL（P＜0.001）、sPD-1（P＜0.001）、sPD-L1（P＜0.001）水平均显著高于稳定组。多因素logistic回归模型显示,外周血sICOSL（OR=1.051;95%CI:1.020-1.083;P=0.001）、sPD-L1（OR=1.005;95%CI=1.001-1.009;P=0.007）是NMOSD 复发的预测因素,而 RTX（OR=0.105;95%CI=0.015-0.764;P=0.026）可以减少 NMOSD 的复发。sICOSL 与 sPD-1（r=0.711,P＜0.001）、sPD-L1（r=0.506,P＜0.001）呈正相关。sICOSL（r=0.331,P=0.003）、sPD-1（r=0.309,P=0.006）、sPD-L1（r=0.308,P=0.006）与 EDSS 评分间也呈正相关。sICOSL预测NMOSD复发状态的ROC曲线下面积分别为0.888,95%CI:0.797-0.948,P＜0.001,诊断阈值为84.56 pg/ml,敏感度为92.59%,特异度为86.54%,sPD-L1预测NMOSD复发状态的ROC曲线下面积分别为0.830,95%CI:0.729-0.905,P＜0.001,诊断阈值为264.65 pg/ml,敏感度为85.19%,特异度为78.85%。亚组分析表明:相较于急性发作期,稳定期sICOSL下降幅度显著高于sPD-L1（P＜0.001）,RTX组患者稳定期较急性发作时sICOSL下降水平高于非RTX组,虽然差异无统计学意义（P=0.174）。结论:外周血中的sICOSL及sPD-1/sPD-L1在NMOSD病程中呈现动态演变,sICOSL与sPD-L1有可能用于预测NMOSD患者的复发。RTX可显著减少NMOSD的复发,RTX组用药后外周血sICOSL下降水平高于其他免疫抑制剂,sICOSL对于评估RTX的疗效具有潜在的临床价值。