研究背景急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)是由于冠状动脉内粥样硬化斑块不稳定而发生破裂、出血以及继发血栓形成,进而导致冠脉血管管腔完全或不完全闭塞的一组临床综合征。根据临床特点不同,ACS主要可分为不稳定型心绞痛(unstable angina, UA)、非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-segment elevation myocardial infaction, NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI),而前两者又可称为非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS) [1]。根据美国住院患者的数据调查表明,在ACS患者中,NSTE-ACS至少占到70%左右。临床实践中,ACS的治疗决策取决于其不同分型。对于STEMI患者,临床指南已经明确指出,包括溶栓及急诊介入等再灌注治疗可显著降低近期及长期病死率,因此更强调再灌注治疗时机的重要性[3]。而对于NSTE-ACS患者,由于其预后范围广,因此更强调危险分层对于治疗决策的重要性,即低危患者可以采取药物保守治疗,而高危患者则建议更为积极的早期侵入性检查及有创干预。经循证医学证实,多种方法可用于NSTE-ACS患者的危险分层,其中包括临床实践中最常用的心肌梗死溶栓治疗评分(The Thrombolysis In Myocardial Infarction score,TIMI score),血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂依替巴肽治疗急性冠状动脉综合征(the Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa in Unstable angina:Receptor Suppression Using Integrilin Therapy trial,PURSUIT)评分以及全球急性冠状动脉事件注册(Global Registry Of Acute Coronary Events, GRACE)评分等。其中,GRACE评分可以有效预测NSTE-ACS患者住院期间及远期不良心脏事件。因此,基于GRACE评分进行危险分层并指导临床治疗策略已经被国内外多个相关指南所建议。研究证实,炎性反应与不稳定斑块的形成及发展密切相关。来自于包括C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP) [15]、白细胞介素6(Interleukin, IL-6)、细胞间黏附分子-1(intercellular adhesion molecule, ICAM-1) [17]、基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinases, MMPs) [18]以及髓过氧化物酶(Myeloperoxidase, MPO)等在内的炎症分子均被证实参与不稳定斑块的形成及发展,因而被认为是ACS的生化标记物。但是,由于上述标志物对于NSTE-ACS危险分层的敏感性及特异性均不理想,因而在临床实践中并未广泛使用。作为机体主要的炎症细胞,白细胞全程参与了动脉粥样硬化斑块发生发展的全过程。既往研究表明,外周血白细胞总数及其最常见的两个亚群细胞中性粒细胞和淋巴细胞均与冠心病及其预后相关,其主要机制可能与其释放氧自由基及大量炎症介质导致内皮损伤、凝血激活以及平滑肌细胞死亡等有关。研究证实,中性粒细胞和淋巴细胞可分别在冠状动脉粥样硬化中促进纤维帽变薄和破裂,而中性粒细胞与淋巴细胞比值(Neutrophil to Lymphoeytes Ratio, NLR)是支架内再狭窄、再灌注后心源性死亡、ACS远期病死率[29]的独立危险因素,且其预测能力优于白细胞(White Blood Cells, WBC)和中性粒细胞计数。重要的是,作为临床实践中普遍开展的常规性检验项目,NLR的易获取性为广大基层医疗机构提供了一种简便易行的评价手段。目前尚未发现国内有关于NLR应用于NSTE-ACS;危险分层的相关研究报道。为此,本研究假设,作为一种经济易得的指标,NLR可能能够预钡NSTE-ACS患者住院期间的不良心脏事件,因而可以用于该患者人群的早期危险分层。目的1.探讨中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)对非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTACS)患者住院期间不良心脏事件的预测价值。2.探讨GRACE评分对NSTE-ACS患者住院期间不良心脏事件的预测价值3.NLR与GRACE评分对NSTE-ACS住院期间不良心脏事件预测价值的比较实验对象连续入选自2013年7月至2015年1月期间,因主诉胸闷、胸痛入住南方医科大学附属珠江医院心内科的患者。纳入标准：确诊为不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的患者。排除标准：急性ST段抬高型心肌梗死、稳定型心绞痛、主动脉夹层、心肌炎、心包炎、心肌病、瓣膜性心脏病、肺栓塞、急性发热等炎症性疾病以及肿瘤等。方法所有患者在入院后即完成包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、用药史、既往病史(包括高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植手术(CABG))、冠心病家族史等在内的病史采集以及详细体格检查。入院即刻采集外周血标本送检,采用希思美康XS800i对白细胞进行全自动计数及血细胞分类。计算NLR,即中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值的比值,并根据NLR分为低比值、中比值及高比值三个组。连续监测心肌酶、肌钙蛋白T(TnT)等心肌损伤标志物及心电图变化。并于次日晨空腹抽取外周血行常规生化检测血糖、血脂、肝肾功能等。根据入院时的病史、体格检查以及实验室检查结果,进行GRACE评分(范围50-237分)。根据2012年ACCF/AHA关于NSTE-ACS管理指南将所有患者根据GRACE评分分为低危、中危以及高危三个组。冠脉造影(CAG)：根据患者临床情况分别在就诊后早期或择期进行冠脉造影术检查,常规经股动脉或桡动脉途径采用Judkins法进行。冠状动脉狭窄分析采用图像处理软件,以狭窄部位近心端相对正常的管腔作为参照值,对其狭窄程度进行自动测量,狭窄程度超过50%被定义为有诊断意义的冠脉病变。严密监测并记录患者住院期间治疗情况及心脏事件。心脏事件定义为死亡、非致死性ST段抬高型心肌梗死、急性心力衰竭或(和)心源性休克、恶性心律失常以及优化药物治疗不能控制的心绞痛。应用SPSS13.0软件包进行数据统计分析,计量资料以中位数(四分位数)表示,计数资料以例数和百分率(n,%)来表示。两组之间的比较采用Wilcoxon秩和检验或χ2检验。多个临床因素对心脏事件的影响采用logistic回归分析,分别采用单因素和多因素logistic回归分析评价临床因素对心脏事件的影响。采用受试者工作特征(ROC)曲线分别对NLR和GRACE评分预测心脏事件进行评价。使用Delong方法对NLR,及GRACE评分的ROC曲线进行比较。以P<0.05代表差异明显,具有统计学意义。结果1.年龄、性别、高血压、接受血运重建方式、抗栓治疗方式在不同NLR组之间比较,差异不具有统计学意义。分别与低NLR组和中NLR组比较,高NLR组中有更多的糖尿病、心力衰竭以及肾功能不全患者,且表现出心率显著增快,血压显著降低,心脏收缩功能显著减弱,以及冠脉病变更复杂的特点(P<0.01)。与非特异性炎症指标变化相一致,高NLR组患者hs-CRP显著高于中或低NLR组患者(P<0.01)。药物治疗方面,与低NLR组和中NLR组比较,高NLR组患者更少使用β-受体阻滞剂以及他汀类药物(P<0.01)。此外,高NLR组患者的GRACE评分也分别较低和中NLR组患者显著增加(P<0.01)2.共88例患者在住院期间发生MACEs(88,32.47%),其中包括全因死亡7例(2.58%),非致死性ST段抬高型心肌梗死13例(4.79%),恶性心律失常12例(4.43%)以及急性左心衰竭或心源性休克8例(2.95%)。心脏事件发生率分别与GRACE评分以及NLR呈正相关；3.高NLR组患者MACEs显著增高(44.90%,n=44,P<0.01)。此外,死亡、非致命性STEMI、心力衰竭或心源性休克以及顽固性心绞痛在高NLR组患,者中的发生率均显著高于低和中NLR组。在通过多因素Logistic回归分析对Syntax积分、GRACE评分、LVEF、eGFR、SBP、糖尿病、心力衰竭、白细胞总数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数以及吸烟进行校正后,中、高NLR仍是患者住院期间发生MACEs的独立预测因素。同时,中、高NLR也是全因死亡、非致命性STEMI、急性左心衰竭或心源性休克以及顽固性心绞痛等事件的独立预测因子4.NLR预测患者住院期间MACEs的受试者工作特征曲线(ROC曲线)下面积为0.701(图2),大于0.5,提示NLR对MACEs具有一定的预测价值。5.多变量Logistic回归分析在分别校正左室射血分数、估算的肾小球滤过率、syntax积分等后,GRACE评分以及NLR仍为NSTE-ACS患者住院期间心脏事件的独立预测因素；6.ROC曲线下面积最小的是hs-CRP (0.640),最高的是GRACE评分(0.728),Syntax评分和NLR曲线下面积分别是0.689和0.701。使用Delong method方法对上述各ROC曲线下面积进行头对头比较,可见GRACE评分与NLR(P=0.43)比较,GRACE评分与SYNTAX积分(P=0.370)比较,NLR与SYNTAX积分(P=0.57)比较差异均无统计学意义。而NLR与hs-CRP(P=0.03)进行比较,GRACE评分与hs-CRP比较(P=0.01),以及SYNTAX积分与hs-CRP比较(P=0.04)差异均具有统计学意义。结论作为一项简便易获取的常规检验指标,NLR可应用于对NSTE-ACS患者住院期间心脏事件的预测,进而有助于对该类患者人群进行危险分层。