论文部分内容阅读
目的:探讨中转剖预测公式在预测我省不同等级医院的足月单胎头位无并发症孕妇分娩方式中的应用价值。方法:回顾分析2017年09月01日至2018年12月31日苏州大学附属第一医院（三级甲等综合性医院）以及2013年01月01日至2019年12月31日在泗洪县人民医院（二级甲等综合性医院）住院分娩的足月单胎头位无并发症孕妇的病例资料。比较两组人群的一般特征和临床特点。利用我们前期建立的中转剖预测公式,回顾性验证两所医院中已知分娩结局的足月单胎头位无并发症孕妇的病历资料,制作受试者工作特征曲线（ROC曲线）,求ROC曲线下面积（Areaunder ROC curve,AUC）,同时计算出最佳cut-off值以及其对应的预测P值,再计算出其对应的真、假阳性率和真、假阴性率,评估该公式预测作用及推广性。同时对两家医院中转剖手术指征进行统计,比较和分析两所医院间的初产妇和经产妇中转剖手术指征构成差异。结果:1.纳入研究的足月单胎头位无并发症孕妇共16347例,其中二甲医院组共13 726例（初产妇7 657例,经产妇6 069例）,三甲医院组2 621例（初产妇1785例,经产妇836例）。2.比较两所医院人群的一般特征:初产妇中三甲医院组的年龄、身高明显高于二甲医院组,经产妇中三甲医院组的年龄明显高于二甲医院组,P值＜0.01,差异有统计学意义。3.中转剖预测公式在三甲医院孕妇中的预测价值:3.1初产妇3.1.1包括胎儿性别的初产妇中转剖预测公式ROC曲线下面积为0.822（95%CI:0.780～0.865）,最佳临界值时风险预测值为4.4%,其真阳性率74.4%,真阴性率78.6%,假阳性率21.4%,假阴性率25.6%。故初产妇的中转剖风险预测值＞4.4%时,中转剖的风险大大增加。3.1.2不包括胎儿性别的初产妇中转剖预测公式ROC曲线下面积为0.833（95%CI:0.792～0.874）,最佳临界值时风险预测值为5.2%,其真阳性率72.7%,真阴性率85.2%,假阳性率14.8%,假阴性率27.3%。故初产妇的中转剖风险＞5.2%时,中转剖的风险大大增加。3.2经产妇经产妇中转剖预测公式ROC曲线下面积为0.954（95%CI:0.912～0.996）,最佳临界值时风险预测值为3.2%,其真阳性率87.5%,真阴性率94.4%,假阳性率5.6%,假阴性率12.5%。故经产妇的中转剖风险预测值＞3.2%时,中转剖的风险大大增加。4.在二甲医院中探讨中转剖预测公式的预测价值:4.1初产妇4.1.1包括胎儿性别的初产妇中转剖预测公式ROC曲线下面积为0.775（95%CI:0.755～0.796）,最佳临界值时风险预测值为9.3%,其真阳性率61.6%,真阴性率79.9%,假阳性率20.1%,假阴性率38.4%。故初产妇的中转剖风险＞9.3%时,中转剖的风险大大增加。4.1.2不包括胎儿性别的初产妇中转剖预测公式ROC曲线下面积为0.775（95%CI:0.754～0.796）,最佳临界值时风险预测值为8.0%,其真阳性率66.4%,真阴性率75.4%,假阳性率24.6%,假阴性率33.6%。故初产妇的中转剖风险＞8.0%时,中转剖的风险大大增加。4.2经产妇验证经产妇中转剖预测公式ROC曲线下面积为0.890（95%CI:0.874～0.906）,最佳临界值时风险预测值为1.1%,其真阳性率93.8%,真阴性率73.6%,假阳性率26.4%,假阴性率6.3%。故经产妇的中转剖风险＞1.1%时,中转剖的风险大大增加。5.将两家医院资料汇总进行验证中转剖预测公式5.1初产妇5.1.1包括胎儿性别的初产妇中转剖预测公式ROC曲线下面积为0.782（95%CI:0.763～0.800）,最佳临界值时风险预测值为7.3%,其真阳性率67.2%,真阴性率75.2%,假阳性率24.8%,假阴性率32.8%。故初产妇的中转剖风险＞7.3%时,中转剖的风险大大增加。5.1.2不包括胎儿性别的初产妇中转剖预测公式ROC曲线下面积为0.785（95%CI:0.767～0.804）,最佳临界值时风险预测值为8.0%,其真阳性率65.1%,真阴性率78.5%,假阳性率21.5%,假阴性率34.9%。故初产妇的中转剖风险＞8.0%时,中转剖的风险大大增加。5.2经产妇验证经产妇中转剖预测公式ROC曲线下面积为0.892（95%CI:0.874～0.908）,最佳临界值时风险预测值为1.5%,其真阳性率86.6%,真阴性率80.8%,假阳性率19.2%,假阴性率13.4%。故经产妇的中转剖风险＞1.5%时,中转剖的风险大大增加。6.中转剖相关数据的比较6.1三甲医院经产妇的中转剖率均低于二甲医院组（1.0%vs 2.9%）,P＜0.05,差异有统计学意义。6.2无论是初产妇还是经产妇,二甲医院中转剖手术指征中胎儿窘迫所占比例明显高于三甲医院组,分别为（52.4%vs 31.4%）和（57.3%vs 12.5%）,而产程异常所占比明显低于三甲医院组,分别为（47.1%vs 65.3%）和（41.6%vs 87.5%）,P＜0.05,差异具有统计学意义。初产妇组二甲医院中转剖手术指征中绒毛羊膜炎所占比明显低于三甲医院组为（0.0%vs 2.5%）P＜0.05,差异具有统计学意义。6.3在手术指征为胎儿窘迫的初产妇孕妇中,二甲医院组新生儿窒息率明显低于三甲医院组（1.0%vs 8.8%）,P＜0.05,差异有统计学意义。结论:1.两所医院人群的一般特征中三甲医院初产妇组年龄、身高明显高于二甲医院组,经产妇组年龄明显高于二甲医院组,P＜0.01差异有统计学意义。2.前期制作的预测公式有较好的预测价值,也适用于二级医疗机构的人群,值得进一步推广。我们将两组人群数据合并得出结论如下:包括和不包括胎儿性别的初产妇中转剖预测公式的AUC值分别为:0.782和0.785,AUC均＞0.7,P均＜0.01,;而经产妇中转剖预测公式的AUC为0.892,AUC＞0.7,P＜0.01;各组的最佳临界值为:7.3%、8.0%和1.5%。将该公式在临床推广应用时,可选取此组最佳临界值,当预测值高于该临界时中转剖风险增加。3.二甲医院中转剖手术指征中,胎儿窘迫占比明显高于三甲医院,而以胎儿窘迫为手术指征的初产妇人群中新生儿窒息率却明显低于三甲医院组,差异有统计学意义,故应提高二级医院对胎儿窘迫诊断的准确性,严格把控手术指征,降低中转剖率。