前言Stanford B型主动脉夹层的的治疗方式包括内科保守、外科手术和腔内修复术。近十来年腔内修复术发展迅速,其具有封闭夹层破口、防止瘤体继续扩大并破裂、降低并发症、利于假腔重塑等作用。B型主动脉夹层的腔内治疗主要指胸主动脉腔内修复术(Thoracic endovascular aortic repair, TEVAR),该技术成功率高、创伤小,在临床上得到较为广泛的应用。但不同时期的主动脉夹层由于在疾病严重程度、夹层形态上存在差异,其接受腔内治疗后的结果亦有所差异。有报道表明,急性期夹层TEVAR术后早期、中期死亡率、并发症发生率等要高于慢性期夹层；也有报道结果相反,急性期夹层术后结果好于慢性。文献报道中急性、慢性期患者临床结果不一致的原因,可能跟各个研究选取的患者疾病严重程度不一有关,也可能跟慢性主动脉夹层组(发病至TEVAR间隔大于14天)患者病程跨度大(数周、数月、数年不等),所处疾病阶段不同、疾病严重程度不同有关。因此,近来有学者建议在夹层分期上增加“亚急性期”,但亚急性期夹层在临床特征、形态学特点及TEVAR治疗后的结果等方面与急性期、慢性期夹层的区别并无明确阐述。另一方面,主动脉夹层腔内修复术后主动脉形态学如何重塑的研究报道较少,长期随访主动脉重塑规律的更少,并且已有报道的研究形式多样,主动脉测量参数不一,缺少统一性和可比较性。已有的研究表明,急性夹层腔内治疗后假腔重塑要好于慢性夹层,但亚急性夹层术后的主动脉重塑与急性、慢性夹层有何差异,目前不得而知。另外,腔内治疗后主动脉夹层近端破口被覆盖,部分患者的假腔可以逐渐血栓形成并缓慢吸收,主动脉得到比较理想的重塑；部分患者的假腔依然存在血流,在持续血流压力的作用下,假腔会不断扩张并瘤样形成,从而增加破裂风险。究竟哪些因素会影响假腔的完全血栓形成,进而影响主动脉重塑,目前尚无明确阐述。研究方法1患者资料本回顾性研究选取2009年1月至2013年12月期间诊断为Stanford B型主动脉夹层且接受TEVAR治疗的患者。主动脉重塑研究则选择其中2011年7月至2013年12月期间术前假腔无血栓形成或仅有部分血栓形成的患者。临床分期：发病至接受TEVAR手术间隔时间在14天内为急性期,间隔在15-90天内为亚急性期,间隔在90天以上为慢性期。2影像学诊断及测量主要依靠全主动脉计算机断层扫描三维血管成像(Computed tomography angiography, CTA)来确诊。通过CTA检查评估夹层范围、术后残余破口数目及分布、分支供血情况、假腔血栓形成程度、主动脉最大直径、各个平面真假腔直径和面积、支架远端内膜弹破、术后内漏、逆撕A型夹层等。3治疗方式内科治疗：所有患者一入院均接受内科治疗,包括绝对卧床、控制血压(收缩压控制在90-110mmHg)、降低心率(60次左右)、镇痛、镇静等对症处理。胸主动脉腔内修复术(TEVAR手术)：覆膜支架直径的选择主要参考左侧锁骨下动脉(left subclavian artery, LSA)开口附近胸主动脉真腔直径,一般在其基础上增加10-15%。4随访术后1月、6月、12月及每年随访患者临床情况,并进行全主动脉CTA检查。5统计学处理采用SPSS15.0统计软件分析资料。计数资料以频数或者百分比表示,连续性变量以均数±标准差表示。P<0.05为具有统计学差异。结果1一般情况及临床资料总共314例患者,男性244例,女性70例。其中急性期患者165例,亚急性期115例,慢性期患者34例。慢性组难控高血压患者比例(2.9%vs.20.0%,2.9%vs.21.7%)、反复疼痛患者比例(14.7%vs.35.8%,14.7%vs.28.7%)、破裂或先兆破裂患者比例(0%vs.20.0%,0%vs.17.4%)、内脏灌注不良比例(5.9%vs.30.3%,5.9%vs.37.4%)均低于急性组和亚急性组；慢性组真腔塌陷患者比例(76.5%vs.35.8%,76.5%vs.40.9%)、胸主动脉假腔通畅(无血栓形成或仅有部分血栓形成)比例(97.1%vs.72.7%,97.1%vs.79.1%)、腹主动脉假腔通畅比例(91.2%vs.60%,91.2%vs.65.2%)均高于急性组、亚急性组；急性组主动脉直径迅速增大患者比例低于亚急性组和慢性组(7.4%vs.26.1%,7.4%vs.20.6%)；瘤样扩张患者比例三组间两两均有差异(4.2%vs.12.2%vs.64.7%),慢性组最高,P<0.05有统计学意义。2手术及术后30天结果总共314例患者接受TEVAR术,技术成功率100%。30天内再次相关手术10例,死亡6例。亚急性组30天再手术率低于急性组和慢性组(0%vs.4.8%,0%vs.5.9%),总不良事件(主要并发症+死亡)发生率低于急性组和慢性组(5.2%vs.15.8%,5.2%vs.14.7%),P<0.05有统计学意义。3中期随访结果平均随访时间31.65+17.52月(范围2-66月)。手术30天后再次相关手术12例,死亡24例。亚急性组再次相关手术(1.8%vs.5.2%,1.8%vs.6.1%)、并发症发生率(6.3%vs.18.5%,6.3%vs.18.2%)、总不良事件发生率(主要并发症+死亡)(7.2%vs.25.5%,7.2%vs.21.2%)均低于急性组和慢性组,P<0.05有统计学意义。4生存分析及影响因素1年累积生存率：急性组89.9%,亚急性组97.1%,慢性组94.1%；3年累积生存率：急性组84.7%,亚急性组95.9%,慢性组85.8%；5年累积生存率：急性组80.2%,亚急性组91.5%,慢性组85.8%。Log-rank检验P=0.042,亚急性组总生存率高于急性组和慢性组,有统计学意义。影响术后总生存率的因素有：年龄(大于52岁)、内脏灌注不足、瘤样扩张。1年主动脉相关累积生存率：急性组91.9%,亚急性组98.1%,慢性组97.1%；3年主动脉相关累积生存率：急性组90.5%,亚急性组96.9%,慢性组93.7%；5年主动脉相关累积生存率：急性组88.9%,亚急性组96.9%,慢性组93.7%；Log-rank检验P=0.093,三组主动脉相关生存率无统计学差异。影响术后主动脉相关生存率的因素有：年龄(大于52岁)、破裂或先兆破裂、瘤样扩张。5影像学随访及主动脉重塑TEVAR术后残余破口分布情况为：腹腔干上段残余破口平均0.61个(0-4个),内脏分支段残余破口平均1.53个(0-5个),肾下腹主动脉段残余破口平均2.29个(0-6个)。与假腔相通内脏分支数平均1.14个(0-5个)。急性组支架远端内膜弹破者多于亚急性组、慢性组(16.7%vs.2%,16.7%vs.0%),P<0.05有统计学意义。各个平面的真腔直径、面积在TEVAR术后较术前均有增大,支架段增大幅度最大,支架远端和腹主动脉段增大幅度减小。支架段假腔的直径、面积在TEVAR后均有明显减小,在支架远端其减小幅度变小,在腹主动脉段则基本保持不变,甚至出现增大趋势。慢性夹层的假腔直径、面积均大于急性、亚急性夹层,TEVAR术后慢性夹层假腔直径、面积减小幅度要小于急性、亚急性夹层。支架段假腔完全吸收率最高(平均79.1%),支架远端其次(平均31.9%),腹主段最低(平均10.7%)。慢性组的支架段假腔吸收率低于急性组、亚急性组(38.5%vs.91.7%,38.5%vs.82%),P<0.05有统计学意义。6重塑影响因素分析影响支架段胸主动脉假腔重塑的因素有：瘤样扩张、内脏分支段残余破口数目、术后内漏；影响支架远端胸主动脉假腔重塑的因素有：真腔塌陷、与假腔相通内脏分支数目、腹腔干上段残余破口数目、内脏分支段残余破口数目；影响腹主动脉假腔重塑的因素有：真腔塌陷、与假腔相通内脏分支数目、内脏分支段残余破口数目、肾下腹主动脉段残余破口数目。结论1急性期主动脉夹层相对不稳定,进展迅速,易于破裂；慢性期夹层相对稳定,假腔瘤样扩张明显,真腔易于受压塌陷；亚急性期夹层则介于两者之间。2TEVAR手术创伤小,成功率高,早中期结果令人满意。亚急性期夹层患者的术后再手术率、总不良事件发生率、术后生存时间等要优于急性期、慢性期夹层患者。亚急性期(15-90天)可能是更适合TEVAR治疗的手术时机。3高龄、先兆破裂或破裂、内脏灌注不足、瘤样扩张等因素会影响夹层患者TEVAR术后的长期生存。4TEVAR术后主动脉重塑在支架段胸主动脉表现最佳,支架远端其次,腹主动脉最差。急性期、亚急性期夹层TEVAR术后主动脉重塑要优于慢性夹层。5瘤样扩张、术后内漏、真腔塌陷、残余破口数目及与假腔相通内脏分支数目等均会影响TEVAR术后主动脉重塑。