目的：带下病是中医病名,是妇科的一种常见病、多发病。流行病学调查发现,已婚育龄妇女带下病患病率为30.69%,若治疗不及时或不彻底,反复发作,缠绵不愈,或病情加重,可引起癥瘕、不孕等,严重影响广大女性的身心健康。中医对带下病的认识由来已久,历代中医文献中包含大量治疗带下病的宝贵经验,有待我们去挖掘。本文从历代文献入手,探讨历代文献中带下病的病名源流,病因病机的历史沿革。了解带下病证治历代文献的历史分布情况,以方药使用为主线,从整体上把握各个历史时期带下病证治规律,并为今后带下病的证治研究奠定文献学基础。探讨历代文献中治疗带下病的方剂和药物的配伍规律。收集历代比较完整的有关带下病的文献资料。因其数量较多,内容丰富,足以反映历代中医治疗该病的特色。对历代治疗带下病的药物及组方规律进行统计学分析,为今后的临床和科研提供较为明确的药物和方剂作为进一步研究的对象。方法：1历代文献研究以《黄帝内经》至1911年现存的著作为对象,查核《中国中医古籍总目》,搜寻出所有的书目名称与书本来源,编列成目录为书目检索作准备。本次研究所使用的书籍主要来源于本校(广州中医药大学)图书馆馆藏,其次由经费购买,若无印刷版本的从《中华医典》电子丛书搜寻电子版本。采用中医文献学“辨章学术,考镜源流”的研究方法,收集历代相关文献,系统总结带下病病名,临床特征,疾病范畴,病因病机,辨证,治则治法和方药概况。“辨章学术,考镜源流”是清代目录学家章学成提出目录学的核心思想,析言之,学术之辨章多赖类例和提要以实现；而源流之考镜则藉类例和小序而达致。古代目录正是以分类为主体,以文字性的小序和提要为两翼的。这次研究正是以“目录”作为文献收集与筛选的结构单元,全面地掌握文献,广泛地查阅,把存世典籍当中有关的部分竭泽而渔式地浏览一遍,同时也按照层次来理解文献,采取多疑的态度来整治和收集所需文献。2方药证治规律研究历代方药的选择以《中医方剂大辞典》为主要检索目标,结合图书馆及互联网资源搜索的方法进行收集。治疗带下病的方药文献最早见于汉代张仲景《金匮要略》,故本研究收集的方剂范围从东汉末年(约公元200年)至1911年辛亥革命前,选用EXCEL软件建立数据库,进行频数分析,选用国际上公认的权威统计分析软件"SPSS19.0”,进行聚类分析。结果：1带下病的历代文献研究1.1病名(1)“带下”二字首见于《黄帝内经》,早期医家多认为此处带下为病变部位,并非疾病,而随着狭义性带下的出现,晚期亦有医家认为《内经》中的“带下”为狭义性带下。此后“带下”逐渐转化为妇科疾病的代名词。(2)东汉时期开始将“带下”引入疾病范畴。此期对带下病范畴的划分尚未完善,常见带下与崩漏并为一谈,但随着五色带下的分出,后世医家逐渐把带下病与崩漏分而论之。由于早期的带下概念上存在含糊,还另外出现了对带下病的不同描述方式,如沃,赤白经汁,下白物,五崩,漏下赤白,沥,下赤白,下苍汁等。广义性“带下病”首见于《神农本草经》。(3)狭义性“带下病”首见于隋代《诸病源候论》,并提出带下五色候。广义及狭义之带下病名,历代均有沿用,随五色带下的分出,狭义的带下病名使用逐渐增多。唐代《备急千金要方》的出现标志着人们对“带下”词义逐渐转化为病理性带下的认识得到了巩固和深化。宋代医家开始明确划分带下及崩漏的范畴。(4)明清时期,狭义性“带下”已广泛使用,更有医家对狭义性带下进行细分,如生理性带下,病理性带下,五色带下等。早期古籍往往把带下及白淫白淋混淆,多采用相同治法,自清代开始,医家逐渐认识到三者之异同,分而论之。1.2病因(1)宋代以前医家认为带下病的主要病因为风邪,主张风冷入于胞络而成带下。(2)至金代,刘完素对带下病的病因研究有较大的突破,提出任脉湿热为带下病的主要病因,以后张子和、李暠、张洁古、汪石山等均从湿立论。(3)元代朱丹溪提出带下病湿痰论,并重视七情内伤对带下病发病的影响。(4)明代医家对带下病病因的认识仍以“湿”为主导,部分医家认为寒邪亦可导致带下病的发生。开始重视生活因素对带下病发病的影响。(5)清代医家对带下病的病因考虑较为全面,包括湿、寒、痰、瘀血、七情、生活因素、地理因素。逐渐形成以湿为主导的带下病病因学体系。1.3病机中医对带下病病机的论述始于《黄帝内经》,但论述并不详尽。至金元时期得以扩展,于明清时期得以完善,主要为冲任督带损伤,脏腑功能功能失常。(1)冲任督带损伤在《黄帝内经》“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚”理论的影响下,唐代以前医家多数把带下病的病机归于任脉。金元时期张子和扩而充之,认为带脉约束诸脉,而会合冲任督诸经,郁热淫溢,皆由带脉渗漏而下。至明清时期,人们认为冲任督带损伤均可导致带下病的产生。(2)脏腑功能失常脏腑功能失常作为带下病的病机始于明代,主要以肝、脾、肾三脏为主。明代薛立斋倡导脾胃损伤,湿痰下注说,缪仲淳主脾虚肝郁；赵献可主肾虚带下。根据历代文献的研究,带下病关于脏腑功能失常的病机包括：脾虚,肾虚,脾肾亏虚,肝气过盛,肝郁乘脾,肝肾阴虚,湿热下注7个方面。1.4辨证论治(1)辨证体系的形成隋唐以前虽有带下病的论述,但尚未形成辨证论治体系。至隋代巢元方首次提出以五色带下分属五脏的辨证体系。从此,辨色论治的思想深刻影响后世医家。至明代有了明确的寒,热,虚,实辨证,以皇甫中为代表。至清朝形成了较为完整的辨证体系,以傅青主最具代表性。(2)脉法历代医家对带下病的脉象研究始于西晋时期王叔和,后世医家亦主张带下病见迟滑脉属预后良好,见数疾则危。明代李时珍提出以微脉为带下病的主要脉象,后世医家在此基础上补充了带下病亦可见实脉,涩脉,浮脉及芤脉。(3)内治法《黄帝内经》虽有带下的记载,但未有治疗带下病的方法和方药。至东汉时期张仲景《金匮要略》首次出现治疗带下的方药——土瓜根散,但未记载治法。金元时期刘完素主张清利湿热,并对当时世俗之医见白带谓之寒,悉用辛热之药,贻误病情的现象提出了质疑。张子和擅用吐下治之,在攻邪为先同时,重视胃气的顾护,提倡食疗补虚。李东垣提倡多用补剂而兼升提,以温补中焦脾胃,升发阳气,辅以清泻阴火为总的原则。在提升阳气的药物上,他多选用柴胡、升麻等；并用黄芩、黄柏等清泻阴火；再用大量的温性药物以温补中焦脾胃阳气,恢复脾胃自身的功能以治本。朱丹溪以燥湿为先,并结合祛痰、泻热、降相火、解郁、导滞、固涩及益元气升提等多种治法,从多角度对带下进行治疗,丰富和发展了带下的治法。明代,以薛立斋、王肯堂、万全为代表的医家主张补益脾胃,升举阳气。龚廷贤提倡清上实下的治疗原则,清上即化痰燥湿,实下即温补下元,并提出治疗带下病的用药禁忌——不可骤用燥药及热药。徐春圃提出应根据病情进展确立治疗方法,初病可调理脾胃,清热渗湿,久病应以补虚升提为主。清代以傅青主为代表,擅用带色论治,以健脾益气、升阳除湿治白带,清肝利湿治青带,补任脉、泻肾火治黄带,泻火利湿治黑带,清肝扶脾、养血治血治赤带。鲍相璈、郭诚勋等主张补益脾肾。李用粹提出需分清湿热轻重而治之。罗国纲提倡疏肝健脾。叶天士主张滋阴法。(4)外治法带下病外治法首见于《金匮要略》的矾石丸,其后治疗带下病的外用方不多,多采用阴道纳药的疗法,其次采用外洗,外熏及外敷疗法。用药多采用辛温燥湿,杀虫止痒之药,以温补下元,祛湿止痒。(5)针灸治法自元代开始,医家已重视针灸对带下病的治疗作用。历代医家多从足太阳膀胱经及任脉取穴,其次从足太阴脾经,足阳明胃经,足少阳胆经取穴。总括历代医家多取足太阳膀胱经以下穴位：肾俞,小肠俞,上骼,次骼,中髎。任脉取穴：曲骨,中极,关元,气海,阴交。脾胃胆三经取穴：冲门,气冲,带脉,五枢。2带下病方药证治规律研究2.1宋代以前宋代以前治疗带下病的方药中,共涉及用药44味,总使用频数(次)70味次,平均每个方剂使用药物11味,平均每味药使用1.59味次。使用频次≥2的药物有13味,共出现33味次,占总用药味次的55.71%。出现前13位高频次的药物依次有：大黄,甘草,当归,白芍,鳖甲,川芎,干姜,黄芩,龟甲,花椒,黄连,虻虫,吴茱萸。排列前五位、频率相对较高的药类为：补益药(32.86%),温里药(12.86%),清热药(11.43%),活血化瘀药(11.43%),泻下药(10.00%)。由此可见此期治疗带下病以补虚药,温里药为主导,清热药,活血化瘀药及泻下药兼顾。补虚药中以补气药及补血药为主。药性以寒为主,所占比例达36.36%,同时辅以温平之性。药味以苦,甘为主,两者比例各占29.41%,两者累积频率达58.82%。药物归经是以肝(19.64%),脾(16.07%)为主,两者频率相近,再其次归心(13.39%),肾(13.39%)。聚类方：C1：大黄,黄连,黄芩。C2：当归,川芎,鳖甲,龟甲,白芍,虻虫。C3：干姜,花椒,吴茱萸,甘草。2.2宋代宋代治疗带下病的方药中,共涉及用药205味,总使用频数(次)1783味次,平均每个方剂使用药物9味,平均每味药使用8.70味次。使用频次≥2的药物有139味,共出现1717味次,占总用药味次的96.30%。出现前13位高频次的药物依次有：当归,白芍,附子,熟地,川芎,肉桂,石脂,干姜,艾叶,阿胶,龙骨,禹余粮,茯苓。排列前五位、频率相对较高的药类为：补益药(28.04%),温里药(13.18%),止血药(10.99%),收涩药(8.08%),活血化瘀药(7.91%),前5种药物在用药中占68.20%,此期治疗带下病以补虚药为主导,温里药,止血药,收涩药及活血化瘀药兼顾。补虚药中以补血药及补气药为主。药性以温为主,所占比例达40.49%,同时辅以寒平之性。药味以苦,辛为主,前者比例占29.85%,后者比例占28.62%,两者累积频率达58.46%。归经是以肝(22.84%)为主,再其次归胃(14.40%),脾(13.58%),肾(12.76%)。聚类方：C1：熟地,生地,鹿茸,阿胶,海螵蛸,牡蛎,龙骨,桑寄生。C2：附子,肉桂,干姜,吴茱萸。C3：续断,当归,川芎,木香,艾叶,花椒,白芷。C4：白芍,地榆,侧柏叶,炮姜。C5：赤石脂,禹余粮,白术。C6：人参,甘草,茯苓,黄芪。2.3金元时期金元时期治疗带下病的方药中,共涉及用药136味,总使用频数(次)430味次,平均每个方剂使用药物7味,平均每味药使用3.16味次。使用频次≥2的药物有77味,共出现368味次,占总用药味次的85.58%。出现前13位高频次的药物依次有：当归,甘草,肉桂,陈皮,附子,木香,白芍,柴胡,干姜,黄芪,茴香,川楝子,川芎。排列前五位、频率相对较高的药类：补益药(25.12%),温里药(14.42%),理气药(7.91%),清热药(7.67%),解表药(7.44%),前5种药物在用药中占62.56%,此期治疗带下病仍以补虚药为主导,温里药,理气药,清热药及解表药兼顾。补虚药中以补气药及补血药为主。药性以温为主,所占比例达41.30%,同时辅以寒平之性。药味以辛,苦为主,前者比例占30.40%,后者比例占29.96%,两者累积频率达60.35%。归经是以肝(18.40%)为主,再其次归肾(15.13%),脾(14.24%),胃(13.65%)。聚类方：Cl：吴茱萸,干姜,肉桂,附子,茴香,丁香,高良姜。C2：厚朴,陈皮,木香,白芷,升麻。C3：柴胡,当归,川芎,牡丹皮,苍术,延胡索。C4：人参,白术,茯苓,甘草,熟地,白芍,黄芪。C5：黄柏,大黄,黄芩,牵牛,川楝子。2.4明代明代治疗带下病的方药中,共涉及用药283味,总使用频数(次)4939味次,平均每个方剂使用药物9味,平均每味药使用17.45味次。使用频次≥2的药物有233味,共出现4888味次,占总用药味次的98.97%。出现前13位高频次的药物依次有：当归,白芍,茯苓,甘草,川芎,熟地,白术,人参,陈皮,肉桂,香附,黄芪,附子。排列前五位、频率相对较高的药类：补益药(31.32%),温里药(8.48%),清热药(8.38%),活血化瘀药(8.10%),理气药(6.96%),前5种药物在用药中占63.25%,此期治疗带下病仍以补虚药为主导,温里药,清热药,活血化瘀药,理气药兼顾。补虚药中以补血药及补气药为主。药性以温为主,所占比例达39.58%,同时辅以寒平之性。药味以辛,苦为主,前者比例占28.83%,后者比例占27.25%,两者累积频率达56.08%。归经是以肝(21.60%)为主,再其次归脾(13.90%),胃(13.90%),肺(12.99%),肾(12.99%)。聚类方：C1：陈皮,生姜,半夏,干姜,人参,黄芪,甘草,茯苓。C2：艾叶,苍术,炮姜,吴茱萸,川芎,柴胡,当归,香附,白芍。C3：黄柏,黄芩.C4：白术,赤石脂,木香。C5：肉桂,附子。C6：牡丹皮,生地,熟地,阿胶,龙骨,牡蛎。2.5清代清代治疗带下病的方药中,共涉及用药254味,总使用频数(次)2959味次,平均每个方剂使用药物9味,平均每味药使用11.65味次。使用频次≥2的药物有186味,共出现2890味次,占总用药味次的97.67%。出现前13位高频次的药物依次有：当归,茯苓,甘草,白芍,白术,人参,川芎,熟地,陈皮,香附,黄芪,黄柏,肉桂。排列前五位、频率相对较高的药类：补益药(36.36%),清热药(9.40%),利水渗湿药(7.47%),活血化瘀药(6.69%),温里药(6.32%),前5种药物在用药中占66.24%,此期治疗带下病仍以补虚药为主导,清热药,利水渗湿药,活血化瘀药,温里药兼顾。补虚药中以补气药及补血药为主。药性以寒温并用为主,两者累积频率达71.65%。药味以苦,辛为主,前者比例占29.18%,后者比例占26.93%,两者累积频率达56.11%。归经是以肝(21.67%)为主,再其次归脾(14.61%),胃(13.63%),肾(12.81%),肺(12.48%)。聚类方：Cl：熟地,山药,生地,牡丹皮,茯苓,肉桂,附子,龙骨,牡蛎,杜仲,香附。C2：人参,黄芪,甘草,五味子,白术,大枣,当归,白芍。C3：黄柏,黄芩。C4：半夏,陈皮,生姜,干姜。C5：川芎,柴胡,艾叶,苍术,木香。结论：(1)“带下”首见于《黄帝内经》,东汉时期被引入疾病范畴,随着朝代发展,带下的概念逐渐被划分明确。(2)历代的医家对带下病病因提出了不同的论述,病因主要归为风寒湿。病机主要为冲任督带损伤,脏腑功能失常。(3)随着朝代发展,逐步形成了带下病的辩证体系,其中以脾虚型,肾虚型,肝郁型多见。(4)历代医家主要用药各有特色,多以补益药为主,性味以寒,温,苦,辛,甘为主。多入肝、脾、肾三经,体现了带下病以肝、脾、肾三脏功能失常为主要病机的特点。(5)历代方药统计聚类组合体中,以逍遥散、四君子汤的化裁方最具代表性,提示了带下病以肝、脾功能失常的基本病机,反映了经方在治疗本病中所占有的重要地位。结合各个历史时期药物聚类分析结果,针对带下病各种证型归纳出治疗方药如下：脾虚证：人参,白术,茯苓,甘草,黄芪。肾阳虚证：肉桂,附子,杜仲。气血亏虚证：白芍,白术,熟地,黄芪,人参,甘草,茯苓。痰湿下注证：陈皮,生姜,半夏,干姜,人参,黄芪,甘草,茯苓。湿热下注证：大黄,黄连,黄芩。肝郁脾虚证：香附,山药,茯苓,柴胡,白芍,当归。心脾两虚证：人参,黄芪,甘草,五味子,白术,大枣,当归,白芍。阴血亏虚证：当归,川芎,鳖甲,龟甲,白芍。肝肾亏虚证：熟地,鹿茸,牡蛎,海螵蛸,阿胶,桑寄生,龙骨,生地。