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背景目前,全球范围内慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)及其所导致的终末期肾脏病(End-stage renal disease,ESRD)患病率呈逐年上升趋势[1,2]。CKD的全球患病率约为13.4%(11.7%-15.1%),约占成年人的10%,需要肾脏替代治疗(Renal Replacement Therapy,RRT)的终末期肾脏病患者人数约在490.2-708.3 万之间[3,4]。随着终末期肾脏病患者数量的逐渐增加,给全球经济及公共卫生资源带来巨大的压力,寻找经济高效的肾脏替代治疗方式成为亟待解决的公共健康问题之一。血液透析(Hemodialysis,HD)和腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)以及肾移植是ESRD患者主要的肾脏替代治疗方式,但是由于肾脏来源有限,且肾移植费用较高,血液透析和腹膜透析则成为终末期肾脏病患者主要的肾脏替代治疗方式。其中腹膜透析相对于血液透析具有费用较低、操作简便、对血流动力学影响小、交叉感染率低、可以更好的保护残余肾功能(Residual Renal Function,RRF)、对交通依赖性低、对中分子物质清除效果好等优点,已经成为终末期肾脏病患者首选的肾脏替代治疗方式[5-9]。虽然血液透析一定程度上增加出血、心脑血管意外等发生风险,但是其对小分子物质及水清除效率较高,是临床上危重症患者首选的肾脏替代治疗方式[10]。两种透析方式各有利弊,关于两种透析方式生存差异的比较一直是医学界饱受争议的一个问题。由于此类研究的随机对照试验(Randomized controlled trial,RCT)存在诸多困难,例如在招募患者的过程中,大多数患者更倾向于自行选择透析方式,而不是被随机分配到一种透析方式。故到目前为止,大部分研究都只停留在观察性研究阶段[11]。多数研究发现,腹膜透析患者的生存优势显著高于血液透析患者[12-17]。另有研究发现,透析方式对患者生存率无显著影响[18-25]。有的研究结果则显示血液透析患者较腹膜透析患者有明显的生存优势[26-29]。由于既往研究关于两种透析方式生存差异的比较结果不一,开展进一步的研究以帮助临床终末期肾脏病患者选择高效的透析方式至关重要。目的目前关于血液透析和腹膜透析生存率差异的比较研究结果不一,故本研究回顾性分析了郑州大学第一附属医院以动静脉内瘘(Arteriovenous Fistula,AVF)、动静脉移植(arteriovenous graft,AVG)或腹膜透析管起始透析的终末期肾脏病患者的临床资料,旨在探讨非合并糖尿病的终末期肾脏病患者血液透析和腹膜透析的生存预后、生存率的影响因素及并发症的发生情况。方法1.研究对象选取非合并糖尿病的终末期肾脏病患者为研究对象。回顾性分析了本院从2013年1月1日至2019年2月1日在郑州大学第一附属医院行动静脉内瘘成形术、动静脉移植或腹膜透析置管术且以AVF或AVG起始的HD(HD-AVF/AVG)或PD患者的临床资料,随访至2019年5月1日。其中有371例非糖尿病的终末期肾脏病患者被纳入本次研究之中,排除标准:(1)年龄<18岁;(2)维持透析时间小于3个月;(3)在外院已透析;(4)透析前90天在本院接受过急诊插管透析;(5)在研究期间接受肾移植;(6)急性肾损伤患者;(7)糖尿病患者。2.研究方法本研究采用回顾性队列研究的方法,研究对象从首次透析开始随访至死亡、转变透析方式、或随访至2019年5月1日。收集患者首次透析前最后一次的临床资料作为基线资料:(1)人口统计学资料:年龄、性别;(2)合并症(高血压病、缺血性心脏病、脑血管疾病、充血性心衰、肿瘤)及Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index,CCI)[30-32];(3)临床及实验室检查资料:体重指数(body mass index,BMI)、肾小球滤过率(eGFR)、血浆白蛋白、铁蛋白、血红蛋白、血钾。3.统计方法:采用逆概率处理加权法(the Inverse Probability of Treatment Weighting,IPTW)均衡组间混杂因素的影响,应用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,log-rank检验比较两种透析方式生存率之间的差异,Cox 比例风险回归模型分析透析患者生存率的影响因素。结果1.共纳入患者371例,其中起始HD组113例(30.5%),起始PD组258例(69.5%)。两组患者基线资料比较中,年龄、身体质量指数(Body Mass Index,BMI)、合并脑血管疾病、CCI、血浆白蛋白、血红蛋白、血钾的标准均数差(Standard Mean Difference,SMD)值均大于0.1,加权后SMD值下降,绝大部分小于0.1,说明IPTW加权后组间达到完全平衡。2.IPTW前Kaplan—Meier生存曲线分析显示,以全因死亡为结局,HD组患者与PD组患者的全因死亡的累积生存率之间无统计学差异(log-rank检验:χ2=0.094,P=0.759)。COX多因素回归分析显示,以全因死亡为结局,透析方式(P=0.477,HR=1.460,95%CI0.515～4.144)对非合并糖尿病的终末期肾脏病患者的生存率无显著影响,高血浆白蛋白(P=0.019,HR=0.893,95%CI 0.813～0.981)是非合并糖尿病的终末期肾脏病患者生存率的独立保护性因素。3.应用IPTW消除组间混杂因素的影响后,Kaplan—Meier生存曲线分析显示,HD组患者与PD组患者全因死亡的累积生存率之间无统计学差异(log-rank检验:χ2=2.090,P=0.150),COX多因素回归分析显示透析方式(P=0.348,HR=1.842,95%CI0.514～6.604)对非合并糖尿病的终末期肾脏病患者的生存率无显著影响。4.记录患者研究期间的并发症发生情况,包括肺部感染、充血性心力衰竭、缺血性心脏病、脑血管意外及其他并发症,其中PD组其他并发症主要由腹透相关性腹膜炎组成(66/86例);研究期间PD组共191例有并发症发生,HD组共42例有并发症发生,其中PD组患者其他并发症的发生率显著高于HD组,差异具有统计学意义。肺部感染、充血性心力衰竭、缺血性心脏病、脑血管意外的发生情况两组之间差异无统计学意义。结论1.血液透析和腹膜透析两种透析方式本身对非合并糖尿病的终末期肾脏病患者的生存率无显著影响。2.高血浆白蛋白是非合并糖尿病的终末期肾脏病患者生存率的独立保护性因素。3.PD组患者其他并发症的发生率显著高于HD组,差异具有统计学意义。肺部感染、充血性心力衰竭、缺血性心脏病、脑血管意外的发生情况两组之间差异无统计学意义。