下颌骨缺损的原因主要有肿瘤、外伤、感染等，可导致严重的外形与功能障碍，对患者的心理和社会生活产生不良影响。下颌骨修复重建不仅是恢复颌骨的连续性、维持正常的容貌形态，而且要恢复患者的咀嚼、吞咽、语言等生理功能，提高生存质量。目前，自体骨移植是临床治疗下颌骨缺损的主要方法。常见的下颌骨缺损修复重建方法包括：非血管化骨移植、血管化骨移植。近年来，下颌骨修复重建取得重大进展，但与“重建具有良好肌肉附着、足够高度的功能、力学、解剖重建下颌骨”这一目标仍有相当差距，下颌骨功能重建仍是颌面修复重建的重点和难点。本课题从下颌功能性重建临床面临的问题出发，建立自体骨移植修复下颌骨缺损动物模型，应用组织形态学和生物结构分析技术，探讨移植骨咀嚼肌再附着的组织学形态和生物结构，分析术后咬肌的结构与功能，并对自体骨移植修复下颌骨缺损的效果进行临床评价，为下颌骨功能重建提供参考。本研究分为三个部分：　　 第一章：自体骨移植修复下颌骨缺损动物模型建立。　　 目的：模拟临床建立血管化、非血管化尺骨和髂骨移植修复下颌骨缺损动物模型。　　 方法：选用beagle犬，进行以下分组处理： A组：正常对照，不做任何处理；B组：实验对照组，行单纯咬肌剥离术；C组：一侧行下颌骨升支部分切除及非血管化尺骨移植修复缺损术;D组：一侧行下颌骨升支部分切除及非血管化髂骨移植修复缺损术；E组：一侧行下颌骨升支部分切除及血管化尺骨移植修复缺损术。　　 结果：术后6个月，全部动物全身及局部恢复良好。切取beagle犬同侧髂骨移植修复下颌骨缺损，可模拟临床上应用非血管化髂骨移植进行下颌骨缺损的修复重建。将beagle犬尺骨的骨间动、静脉向近心端延长，以正中动、静脉为血管蒂，可解决血管蒂长度和直径不足问题，较好地模拟临床上应用血管化腓骨移植进行下颌骨缺损的修复重建。　　 结论：应用beagle犬，通过血管化尺骨、非血管化尺骨和髂骨移植可建立能够模拟临床的自体骨移植修复下颌骨缺损动物模型。　　 第二章：自体骨移植修复下颌骨缺损移植骨、肌骨附着、咬肌的改建研究。　　 第一节自体骨移植修复下颌骨缺损移植骨的拉曼光谱分析。　　 目的：分析移植骨的分子结构，探讨拉曼光谱检测用于移植骨愈合及力学强度评价的可行性。　　 方法：术后6个月，切取移植骨，应用显微拉曼光谱技术结合骨组织形态计量学分析移植骨分子结构。　　 结果：血管化移植骨的矿化程度、矿化晶体结晶度与正常相比，P＞0.05，差异无统计学意义；非血管化移植骨矿化程度、矿化晶体结晶度低于正常，P＜0.05，差异有统计学意义；非血管化移植尺骨的有机基质含量低于正常，P＜0.05，差异有统计学意义。血管化移植骨的骨组织面积比大于非血管化移植骨，P＜0.05，差异有统计学意义；血管化移植骨与正常颌骨相比，P＞0.05，差异无统计学意义；非血管化移植尺骨与髂骨相比，P＞0.05，差异无统计学意义。拉曼光谱分析结果与骨形态计量学方法结果一致。　　 结论：非血管化移植骨的分子结构与正常颌骨有明显差异，力学强度低于正常；血管化移植尺骨的分子结构和力学强度与正常颌骨更为接近。　　 第二节自体骨移植修复下颌骨缺损咬肌再附着的形态结构分析。　　 目的：探讨自体骨移植修复下颌骨缺损后咬肌再附着的组织学形式及分子结构。　　 方法：术后6个月，切取移植骨肌肉复合体，采用组织学和显微拉曼光谱技术分析肌骨附着的组织形态和分子结构。　　 结果：单纯剥离咬肌再附着的组织学表现与正常相似，两者的矿化程度从肌腱到颌骨呈线性增加；血管化移植骨咬肌再附着的组织学表现类似单纯剥离咬肌再附着，其矿化程度从肌腱到骨呈线性增加；非血管化移植骨咬肌再附着组织学表现多变，愈合低于血管化移植骨咬肌再附着，再附着区域的矿化程度从肌腱到骨线性趋势不明显。　　 结论：咬肌肌腱纤维插入移植骨表面编织骨内形成再附着，肌骨再附着的愈合程度取决于移植骨表面编织骨的质量；血管化骨移植肌骨再附着愈合良好，在组织学和分子结构上与单纯剥离组相似，可满足下颌骨重建的生物力学需要；非血管化骨移植肌骨再附着愈合不良，未能满足下颌骨重建生物力学需要。　　 第三节自体骨移植修复下颌骨缺损后咬肌结构分析及功能评价。　　 目的：探讨自体骨移植修复下颌骨缺损后咬肌结构及功能变化。　　 方法：采用超声技术和电生理学方法分别于术前、术后3个月、6个月进行咬肌形态构筑学和电生理特性研究;术后6个月切取咬肌，制作HE切片，用Image-pro Plus6.0数码医学图像分析系统测定咬肌肌纤维横截面积；制作透射电镜标本，测量咬肌肌小节长度；进行咬肌SDS-PAGE凝胶电泳，Gel-Pro软件分析MyHC亚型比例。　　 结果：术后3个月和6个月，移植组咬肌长度均小于正常组，P＜0.05，差异有统计学意义；术后3个月，移植组咬肌厚度大于正常组，P＜0.05，差异有统计学意义；术后6个月，两组咬肌厚度差异无统计学意义。术前、术后3个月、6个月正常组及移植组电刺激咬肌收缩的下颌运动机械效应和EMD比较，P＞0.05，差异均无统计学意义。术后6个月：移植组咬肌肌纤维横截面积与正常组相比，P＞0.05，差异无统计学意义，移植组咬肌肌小节长度与正常组相比，P＞0.05，差异无统计学意义。术后6个月，移植组MyHC-Ⅰ型比例低于正常组，P＜0.05，差异有统计学意义。　　 结论：下颌骨重建后咬肌发生适应性改建，包括肌纤维类型转换和肌肉厚度增加；随着咬肌再附着愈合，术后6个月时肌纤维类型变化成为咬肌适应口颌功能改变的主要途径。　　 第三章：自体腓骨移植修复下颌骨缺损临床评价。　　 第一节自体腓骨移植修复下颌骨缺损69例临床分析。　　 目的：探讨自体腓骨移植修复下颌骨缺损的临床应用价值。　　 方法：对69例自体腓骨移植修复下颌骨缺损进行回顾研究，并对典型病例术前、术后2周、3个月、6个月、1年进行追踪随访研究。　　 结果：手术成功率为97％，绝大部分患者术后面部外形和功能基本恢复正常。典型病例：术后2周咬合力小于1kg；术后3个月咬合力恢复至术前水平；术后6个月咬合力大于术前。咀嚼效率：术前26％，术后3个月6.4％，术后6个月(种植牙修复完成前)14.2％，术后1年24％。术后2周双侧咀嚼肌肌电活性较术前明显下降；术后3个月最大紧咬时双侧咀嚼肌肌电活性高于术前水平。双侧咬肌长度均比术前缩短，厚度以术后3个月最大，而后逐渐下降，下颌运动范围较术前改善。　　 结论：自体腓骨移植修复下颌骨缺损术后咀嚼肌发生适应性改建，利于口颌功能的恢复；对于术前接受过放疗的患者，腓骨骨肌皮瓣修复重建下颌骨及周围组织缺损，可消除感染灶、缓解疼痛、恢复咬合关系，但是不能恢复咬合力。　　 第二节自体腓骨移植修复下颌骨缺损患者的生存质量评价。　　 目的：调查自体腓骨移植修复下颌骨缺损患者术后生存质量，分析影响生存质量的因素　　 方法：用稍做修改的美国华盛顿大学生存质量问卷，调查、分析25例腓骨移植患者术后生存质量。　　 结果：患者的术后生存质量低于正常人群，良性肿瘤组的总体生存质量高于放射性颌骨坏死组，P＜0.05，差异有统计学意义，良性肿瘤组患者在吞咽、语言、肩膀、咀嚼、唾液、味觉的分项目高于放射性颌骨坏死组，P＜0.05，差异有统计学意义，下颌骨前部缺损患者的咀嚼功能低于下颌骨侧部缺损患者，P＜0.05，差异有统计学意义。　　 结论：自体腓骨移植治疗下颌骨缺损术后的生存质量低于正常人群；缺损部位影响患者咀嚼功能，下颌骨前部缺损患者咀嚼功能恢复差；放射线损伤咀嚼肌，降低其适应性改建能力，从而影响患者的生存质量。