研究背景疫苗免疫是提升人类健康最有效和最经济的干预措施之一。我国儿童免疫规划最初于1978年开始实施,纳入了卡介苗、百白破疫苗、口服脊髓灰质炎疫苗和麻疹疫苗4种疫苗。此后,我国儿童免疫规划历经两次扩容：分别于2002年纳入乙肝疫苗；2007年纳入脑膜炎球菌疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗、风疹减毒活疫苗,腮腺炎减毒活疫苗。按照《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,上述纳入国家免疫规划的儿童疫苗为第一类疫苗,是政府免费提供,公民应当接种的疫苗。免疫规划之外的疫苗为第二类疫苗,是由公民自费自愿受种的疫苗。在我国目前的儿童二类疫苗中,一部分是世界卫生组织推荐使用的疫苗,如肺炎球菌结合疫苗、b型流感嗜血杆菌结合疫苗、水痘疫苗等。这些疫苗可预防疾病的疾病负担在我国仍值得关注。在国内,越来越多的经济学评价也提供了支持这些疫苗得到更广泛使用的证据。但是,这些二类疫苗在我国的接种率仍然较低,社会利用不足。与此同时,近年来一些可替代儿童一类疫苗的二类疫苗被较为广泛的使用。一定比例的儿童家长在进行儿童日常免疫时,放弃接种免费的一类疫苗,而选择自费接种替代性的二类疫苗。针对我国儿童二类疫苗接种的研究较少。已有研究包括对我国儿童二类疫苗接种率的报告；对儿童二类疫苗接种影响因素分析；对某些儿童二类疫苗接种所开展的经济学评价。在我国二类疫苗自费自愿接种的背景下,仍然缺乏专门针对儿童家长对于儿童二类疫苗的支付意愿的研究；尚未发现有研究从需求角度入手,深入探讨二类疫苗价格与需求之间的关系。此外,虽然替代性二类疫苗的接种率已经具有一定水平,但直至目前,除了对替代性二类疫苗接种率的报告之外,仍未发现任何实证研究对于家长和疫苗接种服务人员对替代性二类疫苗的选择和提供行为进行深入分析。最后,对自愿接种的疫苗,疫苗接种服务人员能够发挥关键作用。疫苗接种服务人员通过服务提供中对二类疫苗相关信息的介绍和推荐,影响家长决策。但是,并未发现有研究对我国疫苗接种服务人员二类疫苗的相关提供行为进行分析。基于以上分析,本论文的研究问题是：家长对儿童非替代二类疫苗支付意愿现状如何,受哪些因素影响?儿童非替代二类疫苗价格与需求量、需求价格弹性、收益的关系如何?家长对儿童替代性二类疫苗的选择意愿如何,受哪些因素影响?疫苗接种服务人员在二类疫苗提供过程中,对二类疫苗信息介绍和推荐的意愿如何,受哪些因素影响?研究目的本研究的总体目标为：从需求和供给的视角,探讨儿童二类疫苗接种的影响因素,提出优化二类疫苗筹资和管理政策建议。具体目标包括：1)研究居民和疫苗提供者对儿童二类疫苗接种的认知和体验；2)测量儿童家长非替代和替代性二类疫苗支付意愿、选择意愿及影响因素；3)揭示非替代二类疫苗价格与需求之间的关系；4)研究疫苗接种服务人员二类疫苗提供意愿及其影响因素；5)提出优化二类疫苗服务筹资和管理的政策建议。研究方法本研究采取横断面研究设计,资料来自国家卫生计生委委托项目《我国疫苗流通、提供和筹资政策研究》2013调查数据。采用分层整群随机抽样设计,调查分别在江苏省、湖北省和甘肃省的9个县(区)进行,共调查个36乡镇(街道)、108个行政村(居委会)。研究对象是0-3岁儿童的家长和疫苗接种服务人员,共调查儿童家长2179人；疫苗接种服务人员448人。调查内容主要包括,0～3儿童家长对非替代二类疫苗的支付意愿；对替代性二类疫苗的选择意愿,疫苗接种服务人员对二类疫苗的提供意愿,以及儿童家长和疫苗接种服务人员对二类疫苗的认知和体验。支付意愿的提取采用条件价值法,支付意愿引导技术采用竞价法。非替代二类疫苗支付意愿多因素分析采用区间回归模型,采用生存分析中威布尔回归模型基于支付意愿数据对非替代性二类疫苗的需求进行估计。采用Logit回归对替代性二类疫苗选择意愿的影响因素进行分析。在疫苗接种服务人员提供意愿的分析中,首先采用探索性因子分析发现解释变量的共同潜在因子,并提取公共因子。采用有序Logit回归对疫苗接种服务人员提供意愿进行多因素分析。此外,研究中所涉及的支付能力评价,基于家庭收支数据和扩展线性支出系统进行分析,通过最小二乘法获得相关参数估计。上述统计分析在分析软件Stata12.0中完成。主要研究结果(1)非替代二类疫苗支付意愿：调查儿童家长对肺炎球菌结合疫苗的平均支付意愿为325.95(±299.79)元,中位数为200元。支付意愿超过800元的家长仅占8.17%。支付意愿为0的家长共171人,占8.85%。其中,价格为0情况下意愿接种者157例,占7.21%;价格为0情况下也不愿意接种者仅14例,占0.64%。多因素分析发现,家庭支付能力对家长支付意愿具有限制作用(P<0.05),扣除其他自变量影响后,具有支付能力的家长比无支付能力家长的支付意愿平均高约65.83元。家长相关信念中,自感疾病严重性程度较高者,支付意愿较高；自感价格阻碍较高者,支付意愿较低(P<0.05)。社会影响因素中,更倾向于接受疫苗接种服务人员意见的家长和既往儿童疫苗接种由疫苗接种服务人员决定的家长,支付意愿更高；家长认为周围成年人接种流感疫苗更加普遍,则其支付意愿较高(P<0.05)。儿童个人属性中,儿童既往有感染性疾病史的家长,对疫苗的支付意愿更高(P<0.05)。(2)非替代二类疫苗需求评估：肺炎球菌结合疫苗在420元以上的价格区间内富有需求价格弹性,在420元以下的价格区间内缺乏需求价格弹性。以目前一针次儿童7价肺炎球菌结合疫苗860元的接种价格为参照,在此价格上,估计10.87%的家长对7价肺炎球菌结合疫苗具有有效需求。而在860至420价格区间内,随着居民自付价格的降低,有效需求提升的同时,总收益会不断增加。假设价格降至420元,有效需求将提高162.74%；总收益提高28.31%。(3)替代性二类疫苗选择意愿：调查儿童家长中,愿意放弃免费疫苗而花费500元接种国外品牌疫苗、安全性更优疫苗、保护期更长疫苗的比例分别为18.10%、56.92%、65.85%。多因素分析发现,3种假设场景下的替代性二类疫苗的选择意愿均与支付能力相关(P<0.1),家庭具有支付能力的家长更倾向于选择自费的替代性二类疫苗。家长自身疫苗和疾病认知水平对于3个场景中替代性二类疫苗的选择意愿均产生负向影响效应(P<0.05)。家长相关认知因素中,自感价格阻碍因素对3个场景下替代性二类疫苗的选择意愿均具有负向影响效应；自感安全阻碍因素对于国外品牌替代性二类疫苗选择意愿具有负向影响效应(P<0.05),而对于安全性更优的替代性二类疫苗选择意愿具有正向效应(P<0.05)。社会影响因素中,更倾向于接受疫苗接种服务人员意见的家长,在3个场景中都更倾向于选择替代性二类疫苗(P<0.05)。与其他两个场景不同,社会规范因素对于国外品牌替代性二类疫苗选择意愿产生显著的正向影响效应(P<0.05)。(4)疫苗接种服务人员二类疫苗提供意愿：疫苗接种服务人员对于非替代二类疫苗提供的态度,二类疫苗提供的主观规范、知觉行为控制对于7价肺炎球菌疫苗的提供意愿具有显著正向影响效应(P<0.05)；疫苗接种服务人员自感的居民对其推荐的接受态度,显著正向影响其对7价肺炎球菌疫苗的提供意愿(P<0.05)。对于替代性甲肝疫苗,疫苗接种服务人员自感的居民对二类疫苗的负向态度对于其提供意愿产生显著负向响应(P<0.05)。不同场景下,疫苗接种服务人员对于二类疫苗提供的知觉行为控制和非替代二类疫苗提供的态度对于其提供意愿具有显著正向影响效应(P<0.05)；行为规范对接种预约场景下和一类疫苗接种场景下的二类疫苗推荐意愿具有显著正向影响效应(P<0.05)；所感知的居民对推荐的接受态度对于健康教育场景下信息介绍意愿、接种预约场景下和一类疫苗接种场景下的推荐意愿具有显著正向影响效应(P<0.05)；所感知的居民对二类疫苗的负向态度对健康教育场景下的信息介绍意愿具有显著的负向影响效应(P<0.05),而对预约场景下的提供意愿则具有显著的正向影响效应(P<0.05)。相关收入因素对于健康教育场景下的信息介绍意愿和预约场景下的疫苗提供意愿具有显著的正向影响效应(P<0.05)。结论与政策建议在二类疫苗“自费自愿”接种的政策安排下,非替代二类疫苗得到推广和普遍接种的关键变量是需方的支付意愿。本文针对儿童家长对肺炎球菌结合疫苗的支付意愿分析发现,虽然绝大多数家长认可儿童接种肺炎球菌疫苗的有益性,但只有少数家长的支付意愿超过目前国内7价肺炎球菌结合疫苗的接种价格,价格因素阻碍了大多数家庭为儿童接种这种疫苗。家庭支付能力与支付意愿正相关,自感价格阻碍程度较高的家长,支付意愿较低。同时也发现,无支付能力和支付能力弱的家庭当中,也有一定比例的家长支付意愿较高。此外,对肺炎疾病严重性的认知能够提高家长的支付意愿；而来自周围人群和接种人员的影响则对家长支付意愿的提高具有促进作用。基于支付意愿,针对肺炎球菌结合疫苗的需求评估发现,在7价肺炎球菌疫苗目前的接种价格上,需求富有价格弹性。如果7价肺炎球菌疫苗的价格能够降低,释放有效需求,使更多儿童能够接种这种疫苗的同时,通过使用者付费所筹集的资金总量也将提高。针对儿童家长对替代性二类疫苗选择意愿的分析发现,超过半数的家长对安全性更优、保护期更长的替代疫苗具有选择意愿；仅有不到1/5的家长对国外品牌的替代疫苗具有选择意愿。有支付能力的家庭,家长选择意愿更高。而疫苗和疾病认知水平更优的家长,其选择替代疫苗的意愿较低。针对疫苗接种服务人员提供意愿的分析发现,疫苗接种服务人员有较高的意愿向家长介绍和推荐二类疫苗。他人支持和机构二类疫苗接种条件的满足能够促进疫苗接种服务人员对二类疫苗的提供意愿。在某些场景下,疫苗接种服务人员提供二类疫苗的相关收入因素与其提供意愿正相关。基于以上结论,提出以下建议：1)更加系统的对我国非替代二类疫苗所预防疾病疾病负担、成本效果数据进行收集,为开展疫苗经济学评价提供基础,为筹资政策、促进接种策略制定提供依据；2)应降低非替代二类疫苗较高的自付价格所导致的居民接种经济障碍,以促进居民对这类疫苗的利用。可考虑通过优化疫苗采购环节和流通环节的价格形成机制,以降低接种价格中可能存在的虚高成分；通过丰富筹资渠道,减低非替代二类疫苗接种服务的自付额度；3)应继续重视对居民开展疫苗免疫和传染病知识的宣教,可考虑在宣教中借助各类媒体的作用,以提高信息传递的准确性和效率；4)应加强对疫苗接种服务人员二类疫苗信息介绍和推荐行为规范性的管理,以保证相关信息告知的无偏性和完整性。创新与不足本研究的创新之处：1)本研究在我国儿童二类疫苗伴随免疫规划发展而得到较普遍推广的背景下,以优化二类疫苗筹资和管理为出发点,从需求和供给的视角,系统分析了家长对二类疫苗的支付意愿和疫苗接种服务人员对二类疫苗的提供意愿,国内尚未发现类似研究；2)目前尚未发现类似研究采用条件价值法对我国儿童二类疫苗的支付意愿开展调查研究,本研究基于条件价值法,采用“竞价法”引导技术,调查了儿童家长对儿童二类疫苗的支付意愿,并分析了影响支付意愿的相关因素；3)本研究基于支付意愿构建需求评估模型,并采用威布尔(Weibull)回归模型实现了对儿童二类疫苗的需求估计,通过新方法获取了常规方法所无法提供的信息,预测了不同价格所对应的需求水平、价格弹性,为筹资政策提供参考。本研究的不足之处：1)分析局限于个体意愿层面,而非个体行为层面。意愿通过受试者的表述得到,而表述与相应的实际行为会存在差异,本研究的很多发现还需要相关研究不断的证实。2)抽样可能存在一定偏倚。在最小抽样单位中,在免疫规划儿童管理名单中进行随机抽样,将未被纳入儿童免疫规划管理的儿童排除在抽样总体之外,可能会存在一定偏倚。