目的:急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是最常见的恶性血液系统疾病,约占成人急性白血病的20-30%,占儿童急性白血病的80%。ALL诱导化疗完全缓解率(CR)达70-90%,3-5年无病生存率(DFS)30-60%,儿童ALL的长期DFS可达85%以上。但仍有30-60%的患者表现为难治或复发,成为ALL患者死亡的主要原因之一。针对难治/复发ALL目前无标准的有效治疗手段,即使进行了异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT),其长期生存率仍然不乐观,给临床治疗带来巨大挑战,亟待寻找新的有效治疗方案。随着生物技术的迅猛发展,生物治疗在肿瘤治疗过程中表现不俗,已跻身成为癌症治疗领域的第四大疗法。癌症免疫疗法主要包括过继性细胞治疗、免疫调节剂、肿瘤疫苗以及免疫结合点阻断治疗等。新一代具有肿瘤抗原特异性的嵌合型抗原受体T细胞(Chimeric antigen receptor T cell,CAR-T)克服了传统细胞治疗缺乏特异性的弊端,大大推动了以免疫细胞为基础的精准靶向免疫治疗的发展,全球CAR-T技术在血液肿瘤方面的疗效受到肯定。CAR-T技术作为新型和有效的免疫治疗手段,在血液肿瘤的临床试验中已取得了突破性进展,获得广泛的关注,CAR-T细胞治疗难治/复发血液系统B细胞肿瘤有效率60-90%,但CAR-T细胞在体内存活时间短,缓解后短期复发率高。如何寻找有效的方法来利用CAR-T细胞的优点、克服其缺点,以提高患者的长期生存率是目前亟待解决的临床难题。有研究发现,CAR-T细胞治疗后进行异基因造血干细胞移植的患者,其长期生存率显著提高。因此,CAR-T细胞桥接异基因造血干细胞移植治疗难治/复发恶性血液系统疾病有望成为新的治疗手段。我们针对难治/复发急性B淋巴细胞白血病患者进行CAR-T桥接异基因造血干细胞移植治疗,以期提高难治/复发急性B淋巴细胞白血病患者的缓解率、长期生存率。方法:1.收集2010年1月至2015年12月我中心194例初诊急性B淋巴细胞白血病患者资料,通过对患者初诊免疫表型及预后情况进行回顾性分析,评价伴有异常抗原表达对B-ALL患者诱导化疗完全缓解、2年无进展生存率及2年总生存率的影响,评价伴有异常抗原表达对B-ALL患者移植后造血重建、移植后2年无进展生存率及2年总生存率的影响;2.针对我中心难治/复发急性B淋巴细胞白血病患者采取CAR-T细胞治疗,明确CAR-T细胞治疗的有效性,总结CAR-T细胞治疗方案,观察治疗相关并发症(CRS、神经系统毒性)及预后;3.针对我中心难治/复发急性B淋巴细胞白血病患者行CAR-T桥接异基因造血干细胞移植,阐明其治疗的有效性,总结CAR-T桥接异基因造血干细胞移植治疗方案、观察治疗相关并发症(CRS、神经系统毒性、GVHD)及预后。主要结果:1.纳入分析的194例患者中位无病生存时间为12个月(95%CI=7.549~16.451),1年、2年的无病生存率分别为48.3%和39.8%。中位总生存时间为18个月(95%CI=13.09~22.90),1年、2年的总生存率分别为56.6%和47.4%。伴和不伴异常抗原表达在B-ALL患者首次诱导化疗缓解率差异无统计学意义。不伴异常抗原表达患者无病生存期(?~2=19.502,P<0.001)、总生存期(?~2=22.619,P<0.001)均优于伴有异常抗原表达的患者。对106例伴有异常抗原表达患者进行分析,伴髓系异常抗原表达、伴T系异常抗原表达、同时伴髓系和T系异常抗原表达患者的无病生存期(?~2=0.105,P=0.949)、总生存期差异(?~2=0.09,P=0.956)无统计学意义。COX比例风险模型单因素分析结果显示:不伴异常抗原表达的患者无病生存期、总生存期均优于伴有异常抗原表达的患者,伴有异常抗原表达的患者疾病进展风险是不伴异常抗原表达的2.323倍(95%CI=1.559~3.461,P<0.001);首次诱导化疗获缓解的患者无病生存期、总生存期均优于不缓解的患者,首次诱导化疗获缓解的患者疾病进展风险是不缓解的0.24倍(95%CI=0.151~0.383,P<0.001);行造血干细胞移植患者无病生存期、总生存期均优于未行造血干细胞移植的患者,移植患者疾病进展风险是未移植的0.35倍(95%CI=0.211~0.581,P<0.001)。将单因素分析有意义的变量纳入到Cox比例风险模型中进行多因素分析,年龄>14岁、异常抗原表达的回归系数是正值,移植、首次诱导化疗缓解回归系数为负值,提示年龄>14岁、异常抗原表达、未进行移植、首次诱导化疗未缓解是患者疾病进展、死亡的条件组合。对入组的49例行造血干细胞移植患者分析显示:患者是否伴有异常抗原表达在WBC、PLT重建时间及移植后MRD上的差异无统计学意义,P>0.05。移植患者伴异常抗原表达与不伴异常抗原表达的无病生存期(?~2=1.526,P=0.217)、总生存期(?~2=0.883,P=0.347)差异无统计学意义(?~2=1.526,P=0.217)。在106例伴有异常抗原表达患者中最常见的异常抗原有CD56、CD13和CD123,相关性分析显示CD123异常表达与无病生存时间和总生存时间存在负相关,分不同年龄阶段进一步分析,各年龄段CD56、CD123、CD13与无病生存时间和总生存时间没有相关性。2.我中心针对14例CD19表达阳性的难治/复发B-ALL患者采取的CAR-T细胞治疗,治疗前采用FC方案去淋巴细胞治疗,输注过程中均未出现严重不良反应,导致治疗终止。输注量10^6-10^8,最终缓解率为57.14%,CAR-T细胞治疗对中枢神经系统白血病也能达到缓解效果,但37.5%的缓解患者3个月内出现复发。1例患者CAR-T输注后1天即出现了严重CAR-T细胞相关的CRS,最终导致死亡。其他常见的不良反应包括粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、发热、血尿、皮肤黏膜及消化道出血等出血倾向、下肢及腰背疼痛,神经系统毒性包括头痛、失语、畏光等症状也有发生,但没有出现导致患者死亡的严重脑水肿。其他不良反应还包括消化道症状(恶心、呕吐、纳差),肝功能异常、肾功能异常、电解质紊乱、凝血功能异常。3.我中心针对2例CD19表达阳性的难治/复发B-ALL患者行CAR-T桥接异基因造血干细胞移植治疗,将CAR-T细胞治疗融入移植前预处理中,分别联合氟达拉滨+白消安+环磷酰胺、司莫司汀+白消安+环磷酰胺+阿糖胞苷方案预处理,予他克莫司、吗替麦考酚酯、甲氨喋吟、ATG预防GVHD。两例患者均获得了完全缓解,未出现严重的CRS、神经系统毒性,aGVHD的发生严重程度也在可控范围内。但2例患者的造血重建时间都较晚。主要结论:1.B-ALL患者伴有异常抗原表达对首次诱导化疗缓解率无影响,但伴有异常抗原表达降低了患者的2年无病生存率及2年总生存率,伴不同类型异常抗原表达患者之间2年无病生存率及2年总生存率的差异无统计学意义。年龄>14岁、异常抗原表达、未进行造血干细胞移植、首次诱导化疗未获得缓解是患者疾病进展、死亡的重要因素。最常见的异常抗原为CD56、CD13和CD123,相关性分析显示CD123异常表达与无病生存时间和总生存时间存在负相关。2.CAR-T细胞是治疗难治/复发B-ALL的有效手段,目前比较公认的办法是治疗前先采取“去淋巴细胞治疗”,分次递增式输注CAR-T细胞,CAR-T细胞输注量在10^6-10^9之间,密切监测患者体温、血压、氧饱和度,监测炎症标志物等相关指标,输注前后尽量避免糖皮质激素、免疫抑制剂的使用。若出现严重的细胞因子释放综合征(CRS),可予糖皮质激素、IL-6单抗等治疗。但CAR-T细胞治疗后患者短期内复发率高,亟待进一步解决。3.CAR-T细胞桥接异基因造血干细胞移植是难治/复发B-ALL,有望提高患者长期生存率的有效手段。但预处理方案、预防GVHD治疗、CAR-T细胞及干细胞的回输等更多的问题需要我们进一步研究探讨。