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背景与目的作为全球女性的常见病与多发病,乳腺疾病的发病率在逐年地升高,其发病人群也日益年轻化。目前,乳腺癌的发病率已居于女性恶性肿瘤首位,超声检查是筛查和诊断乳腺疾病的重要手段。美国放射学会所发布的乳腺影像报告和数据报告（breast imaging reporting and data system,BI-RADS）是目前用来评价乳腺病变良恶性最常用的标准。三维能量多普勒成像（three-dimensional power Doppler angiography,3D-PDA）是三维超声与能量多普勒相结合的一种技术,可以提供清晰全面的声像图表现及肿块相关血流信息,进一步提高乳腺恶性肿瘤诊断的准确性。VOCAL（Virtual Organ Computer-aided Analysis）软件是计算机引导的虚拟组织分析,通过该软件可以计算肿块体积及肿块中的平均灰阶、平均能量、比例及血管血流指数。目前三维能量多普勒技术已逐步应用于临床,但并无基于3D-PDA血管参数与BI-RADS分类建立列线图预测模型以进一步对4类肿块进行良恶性预测的研究。扩散加权成像技术（diffusion-weighted imaging,DWI）的表观扩散系数值（Apparent diffusion coefficient,ADC）是对乳腺病变进行评估的一个定量化指标,也是目前研究的热点。本研究通过应用三维能量多普勒超声联合VOCAL对BI-RADS 4类肿块进行良恶性判断,探讨其诊断价值,分析诊断效能并由此建立列线图预测模型以评估肿块性质。之后再应用列线图模型与ADC值进行联合诊断,以期找出降低乳腺穿刺率的同时提高准确率的最佳诊断方法。资料与方法回顾性纳入230个经乳腺二维超声检查报告为BI-RADS 4类的肿块,以术后病理结果为金标准。所有肿块均留取三维图像,并应用VOCAL软件对存储的图像进行容积后处理,获得并记录三维能量直方图相关血管参数平均灰阶（mean gray,MG）、平均能量（mean power,MP）、比率（ratio,R）、血管血流指数（Vascularization flow index,VFI）及肿块体积,重复测量三次并取各血管参数的平均值为最终值。采用SPSS 26.0统计学软件进行分析,正态分布资料及偏态分布资料分别采用t检验和Mann-Whitney U检验比较分析。采用单因素及多因素logistic回归分析各血管参数,ROC曲线用于分析各参数诊断BI-RADS 4类肿块的效能。P＜0.05认为差异有统计学意义。将有意义的参数指标纳入R软件,构建3D-PDA联合VOCAL参数预测BI-RADS 4类肿块的列线图模型,采用一致性指数（C-index）和校正曲线评估模型准确度。230个肿块中另有62个进行了MRI平扫及增强检查,比较良恶性组间ADC值并将该部分数据联合列线图进行良恶性预测,比较列线图模型、ADC以及3D-PDA列线图模型联合ADC诊断BI-RADS 4类肿块的效能。结果本研究最终纳入肿块230个,以病理结果为金标准将病灶分为良性组与恶性组,良性肿块共计178个,恶性肿块共计52个。两组间各参数比较显示:恶性组的年龄、MP、R、VFI、体积值均大于良性组,差异具有统计学意义（P＜0.001）;MG差异无统计学意义（P=0.07）。MP、R、VFI分别联合BI-RADS所得曲线下面积（Area under the curve,AUC）均高于单独BI-RADS的AUC值。各血管参数联合BI-RADS时,分别以MP+BI-RADS的AUC值最大、准确性最高,R+BI-RADS的特异性最高,VFI+BI-RADS的敏感性最高。基于多因素分析结果,将MP、R、VFI、BI-RADS分类几个因素纳入R软件,构建预测BI-RADS 4类肿块恶性风险的模型。该模型的C-index高达0.920,经Bootstrap法重复抽样1000次进行内部验证,进行校正后的C-index为0.915。ROC曲线显示本研究列线图模型的AUC值为0.920,显著高于单独应用BIRADS的AUC（0.860,P=0.001）。62个进行了MRI平扫及增强的肿块中,良性肿块有35个,恶性肿块有27个。良恶性组间ADC值差异有统计学意义（t=6.850,P＜0.001）。对比列线图模型、ADC以及3D-PDA列线图模型联合ADC的诊断效能,列线图联合ADC的AUC值最大,但三者差异性不大,联合诊断时特异性有所升高但敏感性无明显改变。结论三维能量多普勒超声联合VOCAL可以提高对BI-RADS 4类肿块的诊断,降低不必要的活检率。基于3D-PDA血管参数及BI-RADS分类构建的列线图模型在预测4类肿块良恶性方面具有参考价值,可以为临床医师诊疗决策提供参考意见。基于3D-PDA建立的列线图模型联合DWI-ADC对乳腺BI-RADS 4类肿块具有诊断价值,MRI检查可以作为超声检查的有效补充,进一步有效鉴别乳腺病变的良恶性。