背景与目的世界范围内,乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤之首,我国发病率也呈逐年上升趋势。患者年龄、月经情况、肿瘤组织学分级、病期早晚（主要包括肿瘤大小、腋窝淋巴转移及pTNM分期）、ER/PR表达、HER-2表达状况是乳腺癌重要的临床因素,在指导危险度分级、分子学分型、治疗实施及预后评估等方面具有较为重要的临床意义。催乳素（Prolactin,PRL）生物学功能极为广泛,学者们统计多达300多种,几乎涵盖了人体生理机能的各大领域;同时基础研究也证实PRL在人类乳腺癌发生和进展过程中也起正向的促进作用,此生物学功能通过与乳腺癌细胞表面的催乳素受体（Prolactin receptor,PRLR）结合后介导激发,即乳腺癌细胞表面PRLR的表达情况是PRL促乳腺癌发生和发展之生物学效应得予发挥的关键因素。人类大概有70%左右的乳腺癌细胞或组织表达PRLR,采用免疫组化法检测其细胞内阳性染色部位为细胞浆。研究表明乳腺癌细胞PRLR表达主要包括长催乳素受体（LF-PRLR）亚型和短催乳素受体（SF-PRLR）亚型,以LF亚型所占比重最大,且与乳腺癌发生与进展的正向作用关系最为密切,而SF亚型则对LF亚型起到抑制和调节作用。迄今乳腺癌PRLR对患者生存影响及与临床因素间关联性研究相关结果存在较大差异,学者们难以得出较为一致的结论并为之感到困惑,究其原因可能在于不同PRLR亚型分布差异及未对潜在的影响或干扰因子加以控制。深入到与乳腺癌发生与进展关系最为密切的LF-PRLR亚型作特异性检测,并对潜在的影响或干扰因素作分层分析加以控制,PRLR对乳腺癌患者生存影响及与临床因素间的关联性才可能得到准确、真实的揭示。本研究深入到LF亚型层面,探讨乳腺癌LF-PRLR表达对患者生存影响及与各临床因素间的关联性,在关联性分析方面还试图通过分层研究发掘可能的影响或干扰因子并加以控制,期望更深入、更准确的揭示相关问题的实质,为实验室研究提供新的方向和线索,为抗PRLR治疗与其余治疗的联合运用及个体化研究提供新的思路。资料与方法入组标准:[1]初次治疗的中国女性乳腺癌患者,年龄18～75岁;[2]要求原发灶病理活检确诊为乳腺癌,无发生远处转移;[3]接受手术治疗,术式包括乳腺癌根治（或改良根治）术或保乳术,要求腋窝淋巴结解剖数目超过10个（以准确行病理N分期）;[4]手术之前未接受任何抗肿瘤新辅助治疗;符合术后辅助治疗指征患者术后完成规范辅助治疗;[5]术后病理有行ER、PR和HER-2检测,术后癌组织标本的玻片及蜡块保存完好,且蜡块中所存组织量足以进行免疫组化检测;[6]剔除:临床资料不完整患者,病理资料保存不完整患者,治疗不规范或不完整患者。回顾性收集2000年1月～2001年6月中山大学肿瘤防治中心符合本研究入组标准行手术治疗的乳腺癌患者共129例,术前行胸片、腹部超声、全身骨扫描（必要时增加CT或MRI检查）,以排除远处转移可能。患者年龄26～75岁,中位年龄46岁,已绝经及未绝经分别为49和80例。按照WHO乳腺肿瘤组织学分类标准:浸润性导管癌118例,导管内癌伴微小浸润5例,其它类型癌6例。按2002UICC pTMN分期标准:Ⅰ期20例,Ⅱ期62例,Ⅲ期47例。采用免疫组化法（第一抗体为鼠抗PRLR单克隆抗体）检测乳腺癌原发灶组织中长催乳素受体（LF-PRLR）的表达,以已知LF-PRLR阳性的乳腺癌细胞作阳性对照,以PBS代替一抗作阴性对照。以细胞浆内出现黄色至深棕黄色颗粒为阳性细胞。通观整张波片,若估算LF-PRLR 阳性癌细胞占总体癌细胞比率≤10%定义为“阴性表达”,超过10%定义为“阳性表达”。采用生存表法计算患者3、5和10年无远处转移生存率（DMFS）、无复发生存率（RFS）、无瘤生存率（PFS）和疾病特异性生存率（DSS）,采用Kaplan-Meier分析和Log-lank检验比较不同组别患者生存情况;采用COX多因素风险模型作多因素生存分析。采用χ2检验（两分类资料）或Spearsman秩相关分析（等级资料）探讨乳腺癌LF-PRLR表达与各临床因素间的关联性。以P<0.05定义为具有显著统计学意义。结果129例患者中LF-PRLR阴性表达患者41例,阳性患者88例,阳性率为68.2%。LF-PRLR阴性表达41例患者中发生肿瘤复发2例、远处转移6例、无瘤生存34例,因乳腺癌死亡4例;LF-PRLR 阳性表达89例患者中发生肿瘤复发10例、远处转移30例、无瘤生存55例、因乳腺癌死亡23例。LF-PRLR阴性和阳性表达两组3、5、10年DMFS、PFS和DSS比较Log-Lank检验发现:LF-PRLR阴性表达患者DMFS、PFS和DSS均高于LF-PRLR阳性表达患者（P值依次为0.032、0.026和0.047,均<0.05,存在统计学差异）;LF-PRLR阴性表达患者与LF-PRLR阳性表达患者RFS未见显著统计学差异（P=0.205>0.05）,但两组生存曲线却明显分开。本研究将影响乳腺癌生存预后的相关因素纳入COX风险模型作多因素回归分析,纳入向量包括年龄、是否绝经、肿瘤象限、肿瘤组织学分级、T分期、N分期、ER表达、PR表达、HER-2表达及LF-PRLR表达情况（单因素分析检验P值<0.20临床因素方予纳入COX多因素风险模型中）,分析发现:LF-PRLR表达最终留在DMFS、PFS和DSS多因素COX风险模型中（统计值分别为4.575、4.942和3.953,P均<0.05）,而未能留在RFS多因素COX风险模型中（统计值为1.605,P>0.05）。在LF-PRLR与患者临床因素关联性分析中有以下结果:（1）“≤55岁”组患者LF-PRLR阳性率为74.5%,高于“>55岁”患者的48.4%（χ2值=7.401,P=0.007<0.05）,即LF-PRLR表达与年龄有关联。对ER/PR表达状况作进一步分层研究,结果发现在ER阴性和PR阳性表达亚层中,“≤55岁”组患者LF-PRLR阳性率高于“>55岁”患者（P分别为0.009和0.006,均<0.05）;而在ER阳性或PR阴性亚层中两年龄组LF-PRLR表达阳性率却未见显著统计学差异（P均>0.05）。我们还以乳腺癌临床常用的50岁作为年龄分组节点后却未见“≤50岁”和“>50岁”两组患者LF-PRLR表达阳性率存在统计学差异（P>0.05）。（2）在ER 阳性和PR阳性表达亚层中:LF-PRLR阳性率在月经初潮年龄“12～13岁”到“14岁”时呈增高趋势（ER阳性亚组P值0.098接近0.05,PR阳性亚组P值0.030<0.05）;月经初潮年龄由“14岁”到“15～16岁”到“≥17岁”过程中,LF-PRLR阳性率却呈下降趋势（Spearman检验ER阳性亚层P值0.006<0.05,PR阳性亚组P值0.053接近0.05）。在ER阴性和PR阴性表达亚层中,却未见上述LF-PRLR阳性与月经初潮年龄间以14岁为峰值先升高后降低的特殊关联关系（P>0.05）。在35岁以上且PR表达阳性患者中,未绝经患者LF-PRLR阳性率高于已绝经患者（P=0.05）,而在PR阴性亚组中,却未见上述统计学差异（P>0.05）。对50例已绝经患者分析发现,“≤50岁绝经”患者LF-PRLR表达阳性率高于“>50岁绝经”患者（P值=0.006<0.05）,即LF-PRLR表达与绝经年龄有关联。（3）本研究乳腺癌组织学分级为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级患者LF-PRLR表达阳性率分别为85.7%、72.7%和44.4%,Spearman等级相关分析结果显示,LF-PRLR表达阳性率与组织学分级程度呈负相关（r值=-0.269,P=0.002<0.05）。而依照ER表达状况分层研究发现:上述LF-PRLR与组织学分级间负关联性仅限于在ER阴性表达亚层中出现（P<0.05）,而ER阳性表达亚层则未见如此关联性出现（P>0.05）。（4）全组病例Spearman相关检验显示:LF-PRLR与肿瘤大小、腋窝淋巴转移和pTNM分期三大代表病期早晚的指标均无关联（r值分别为0.121、0.086和0.091,P均>0.05）。然而,将肿瘤大小、腋窝淋巴转移程度和pTNM分期均分成依次递进的三个级别:第一级别:原发肿瘤≤2cm、或腋窝淋巴转移0个、或pTNM分期为Ⅰ期;第二级别:原发肿瘤“>2且≤5cm”、或腋窝淋巴转移1～3个、或pTNM分期为Ⅱ期;第三级别:原发肿瘤“>5cm”、或腋窝淋巴转移“≥4个”、或pTNM分期为Ⅲ期。结果发现,不论肿瘤大小、腋窝淋巴转移或pTNM分期,第二级别患者LF-PRLR表达阳性率均大于第一级别患者（P值均<0.05）;而第二级别及第三级别患者LF-PRLR表达阳性率却未见显著统计学差异（P均>0.05）。（5）全组病例分析结果显示ER阳性表达患者LF-PRLR阳性率高于ER阴性表达患者（P=0.025<0.05）,即LF-PRLR表达与ER表达呈正关联;而分层分析则发现,上述统计学差异仅限于在HER-2阳性表达、或年龄>55岁、或月经初潮年龄<17岁、或腋窝淋巴转移阴性的患者中出现。全组病例PR阴性与PR阳性表达患者间LF-PRLR阳性率未见显著统计学差异（P>0.05）,即LF-PRLR表达与PR表达间似乎无关联;但进一步分层分析发现:在HER-2阳性表达亚层中,PR阳性表达患者LF-PRLR阳性率高于PR阴性表达患者（P=0.038<0.05）,而在HER-2阴性表达亚层中PR阴性和PR阳性两组患者LF-PRLR表达阳性率却未见显著统计学差异（P>0.05）。全组病例HER-2阴性表达与HER-2阳性表达患者间LF-PRLR 阳性率未见显著统计学差异（P>0.05）;然而,本研究还就ER/PR表达状况进行分层:先以ER表达分层分析发现:在ER阳性表达亚层中,HER-2阳性表达患者LF-PRLR阳性率高于HER-2阴性表达患者（P=0.007<0.05）,而ER阴性表达亚层中却未发现LF-PRLR与HER-2表达间存在如此关联性（P>0.05）;再以PR表达分层发现:在PR阳性表达亚层中,HER-2阳性表达患者LF-PRLR阳性率高于HER-2阴性表达患者（P=0.030<0.05）,而PR阴性表达亚层中却未见LF-PRLR表达与HER-2表达间关联性（P>0.05）。结论与展望LF-PRLR表达状况影响乳腺癌患者术后远处转移、无瘤生存及疾病特异性生存,其表达阳性是独立的不良预后因素;LF-PRLR表达状况对肿瘤局部复发预后作用较弱,扩大样本或许可能取得阳性结果。LF-PRLR与患者年龄、月经情况、肿瘤组织学分级、病期早晚（包括肿瘤大小、腋窝淋巴转移状况和pTNM分期）、ER/PR/HER-2表达均存在一定的关联性;且在LF-PRLR表达与其中一个临床因素间相关联的同时,另外一项甚至多项临床因素又可能对此关联性造成影响或干扰,详细如下:（1）LF-PRLR表达阳性与患者年龄间关联性表现为在55岁后LF-PRLR阳性率发生明显下降,此关联性受ER/PR表达状况的影响或干扰。（2）LF-PRLR表达阳性与月经初潮年龄关系表现为以14岁月经初潮患者LF-PRLR阳性率为峰值的单峰曲线关系,但此关联性有赖于ER或PR的阳性表达;LF-PRLR 阳性与绝经与否间的关联性有赖于PR的阳性表达（剔除≤35岁未绝经患者后两者间关联性具有显著统计学意义）;LF-PRLR表达阳性与绝经年龄相关联:绝经年龄较早患者相应具有较高的LF-PRLR阳性率。（3）LF-PRLR表达阳性与组织学分级程度呈负关联,但此关联性受ER阳性表达的干扰。（4）.LF-PRLR表达阳性与病期早晚存在较为复杂关联性:不论肿瘤大小、腋窝淋巴转移或pTNM分期指标,从“第一级别”进展至“第二级别”LF-PRLR阳性率明显增高（具有显著统计学差异）,而从“第二级别”进展到“第三级别”LF-PRLR 阳性率在数值上反倒见下降趋（不具有显著统计学差异）,即为以“第二级别”为峰值,先增高后降低的趋势;ER/PR表达状况则是LF-PRLR与病期早晚间关联性的影响或干扰因子,ER或PR阳性干扰了 LF-PRLR与病期早晚间的关联性。（5）LF-PRLR表达与ER表达间存在正关联关系,HER-2表达状况、患者年龄、月经初潮年龄、腋窝淋巴转移情况均为该关联关系的影响或干扰因子。LF-PRLR表达与PR表达间的正关联关系有赖于HER-2的阳性表达;LF-PRLR表达与HER-2表达间的正关联关系也有赖于ER或PR的阳性表达。在与LF-PRLR表达发生正关联关系方面,ER/PR表达与HER-2表达间存在相互依赖又相互促进的复杂关系。本研究在探讨PRLR表达时针对与乳腺癌发生和进展最高密切的LF亚型,发现其与患者年龄、月经情况、肿瘤组织学分级、病期早晚、ER/PR/HER-2表达均存在一定的关联性,而这些关联性又可能受到某些因素或强或弱的影响和干扰,较深入的揭示了关联性之实质。本研究结果发现了 LF-PRLR独立的预后价值,揭示的临床宏观上的关联性可为实验室研究提供了新的方向和线索,为抗PRLR治疗与其余治疗的联合运用及个体化实施研究提供新的思路。然而,除本研究中所涉及的临床因素外,LF-PRLR表达是否与其它临床因素（比如VGFR、P53等）存在相关性?是否存在影响或干扰LF-PRLR表达与临床因素间关联性结果的其它因子?关联性和影响关联性背后存在怎样的生物学机制?除LF亚型的PRLR外,乳腺癌细胞另一个主要表达亚型SF1b相应结果又怎样?这些问题均有待进一步的研究解决。