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一、含低剂量地西他滨预处理的异基因造血干细胞移植治疗高危急性髓细胞性白血病患者的临床研究目的:研究含低剂量地西他滨(DAC)预处理方案的异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)治疗高危急性髓细胞性白血病(AML)患者的疗效及安全性。方法:回顾性分析2012年8月至2017年10月在我科接受allo-HSCT的236例高危AML患者,并进行1:3的病例配对研究,其中59例采用低剂量DAC联合改良BUCY预处理方案(DAC组),177例采用改良BUCY预处理方案(对照组),比较两组在造血重建时间,移植相关毒性,急慢性移植物抗宿主病(GVHD)的发生率,移植后累积复发率以及移植后长期生存率等方面的差别。结果:两组患者的疾病特征除了两组移植前疾病状态(DAC组移植前未缓解患者比例高于对照组,P=0.026)外,余均无显著性差异。DAC组患者中位随访时间402(85-1504)天;对照组患者中位随访时间349(35-1404)天。两组患者粒系和巨核系重建的中位时间都是12天和13天。DAC组和对照组100天以内治疗相关死亡率(TRM)分别为0和6.2%(P=0.05),两组急慢性GVHD发生率均无统计学差异。2年总体生存率(OS)分别为76.6%和63.5%(P=0.018),2年无病生存率(LFS)分别为72.9%和56%(P=0.007),差异均显著。移植前NR患者DAC组和对照组中位复发时间分别为187天和86天(P=0.313),2年累积复发率分别为10.29%和49.24%,差异显著(P=0.005)。两组的2年OS分别为82.5%和46.7%(P=0.011);2年LFS分别为77%和34.4%(P=0.002),生存差异更为显著。多因素分析显示:AML患者OS有利因素:男性、DAC预处理方案、无III-IV度a GVHD、局限型c GVHD;AML患者LFS有利因素:DAC预处理方案、无III-IV度a GVHD、c GVHD、移植前疾病状态。对于AML-NR患者,OS和LFS的有利因素均为DAC预处理方案和有c GVHD发生。结论:1.单中心回顾性病例对照研究证实,含低剂量DAC的预处理方案显著延长了高危AML患者的长期生存,而且移植前NR患者更加受益。2.治疗相关毒性:100天内DAC组的移植相关死亡率明显低于对照组。3.多因素分析显示有利于AML-NR患者移植后OS和LFS的独立预后因素均为含DAC预处理方案和有c GVHD发生。二、含低剂量地西他滨预处理的异基因造血干细胞移植治疗高危急性髓细胞性白血病患者的机制研究目的:初步探索含低剂量DAC预处理在allo-HSCT中治疗高危AML患者的作用机制。方法:2016年5月至2017年12月在我中心接受含DAC预处理方案(DAC组)和不含DAC预处理方案(对照组)移植的高危AML患者各12例。收集患者预处理前、回输当天,回输后+2周(2w),+4周(4w),+6周(6w),+8周(8w),+12周(12w),+16周(16w),+20周(20w),+24周(24w)EDTA抗凝的外周血。1.采用FCM法检测外周血中WT1+CTL、NY-ESO-1+CTL、SSX-2+CTL、MAGE-A1+CTL细胞比例、淋巴细胞免疫表型以及穿孔素颗粒酶的水平;2.同期比较DAC组与对照组、DAC组中移植后未复发组与复发组上述指标表达水平的变化。3.FCM法检测两组移植前NR患者移植前后骨髓中肿瘤细胞表面抗原的变化。结果:1.淋巴细胞活化水平和比例变化1.1两组间移植前后同期比较DAC组CD3+比例于移植当天和+12w显著高于对照组;CD3+CD8+比例在+4w、+6w、+8w、+24w显著高于对照组;CD8+CD69+和CD3+TCRγδ比例在+12w、+16w时显著高于对照组;CD8+DR+比例在+12w、+16w、+20w时显著高于对照组(P<0.05)。1.2 DAC组移植后未复发组与复发组在移植前后不同时间点比较比较DAC组中9例移植后未复发患者和3例复发患者,结果显示未复发组CD3+比例在移植前、+20w、+24w显著高于复发组;CD3+CD8+比例在+2w、+6w、+12w、+16w显著高于复发组;活化T细胞CD3+TCRγδ、CD8+DR+比例在+12w、+16w显著高于复发组(P<0.05);CD8+CD69+比例在+12w显著高于复发组(P<0.05)。2.穿孔素和颗粒酶的表达2.1两组间移植前后同期比较DAC组CD8-G比例在+20w显著高于对照组;CD8-P比例在+6w、+8w显著高于对照组(P<0.05);2.2 DAC组移植后未复发组与复发组在移植前后不同时间点比较比较DAC组中9例未复发患者和3例复发患者,结果显示未复发组CD8-G比例在+2w、+6w、+20w、+24w显著高于复发组(P<0.05);CD8-P比例在+12w、+20w显著高于复发组(P<0.05)(P<0.05)。3.肿瘤特异性CTL比例变化四聚体法动态监测17例HLA-A*0201(DAC组8例,对照组9例)的患者WT1+CTL、NY-ESO-1+CTL、SSX-2+CTL、MAGE-A1+CTL细胞比例的变化。两组同期比较,DAC组WT1+CTL、SSX-2+CTL、MAGE-A1+CTL细胞比例在+8w-+24w显著高于对照组(P<0.05);NY-ESO-1+CTL细胞比例在+16w、+20w、+24w时显著高于对照组(P<0.05)。4.肿瘤细胞表面抗原检测FCM法定期(两周一次,新鲜骨髓标本)监测12例(DAC组和对照组均为6例)移植前NR患者移植前后肿瘤细胞表面抗原,即在微小残留病灶基础上检测两组患者移植前后白血病细胞表面MHCI/II(HLA-ABC,HLA-DR)、共刺激分子(CD40L/CD28)、粘附分子ICAM荧光强度。分析结果显示DAC组和对照组同期比较,DAC组共刺激分子CD28在+8w、粘附分子ICAM在+6w、+8w显著高于对照组(P<0.05);结论:1.DAC促进了效应细胞如CTL,γδT细胞的扩增、活化,促进其分泌穿孔素和颗粒酶B,增强了上述效应细胞的杀伤活性。2.DAC上调了肿瘤细胞表面共刺激分子(CD28)和粘附分子(ICAM)的表达,使白血病相关抗原易于识别和提呈。3.预处理方案中加入DAC有利于增加移植后肿瘤特异性CTL,增强GVL效应。