目的肾活检病理检查不仅可以为肾活检的个体提供诊断及鉴别诊断,成为诊断肾小球疾病的黄金标准,更重要的的是为临床医师给患者制定有效的治疗方案、判定病情转归提供依据。但在我国基层医院,相当多的肾脏科医师由于技术、设备的限制尚无法开展肾活检；不少病人由于经济条件、传统文化的限制不愿意接受肾活检这一有创操作,因此肾活检率比较低,肾小球疾病的治疗仍处于经验治疗阶段。肾病综合征是肾活检的第一指征,同时也是肾内科最常见的肾小球疾病,在原发性肾小球疾病的5种临床综合征中,因肾病综合征大多数对免疫抑制治疗有效,治疗价值大,研究意义最大。因此我们选择肾病综合征患者作为研究对象,分析其预后的相关因素及其机制。膜性肾病是导致成人肾病综合征的一个主要病理类型,临床表现为肾病综合征的膜性肾病患者大多对激素不敏感。由于地区、疾病谱的差别,上级医院的流行病学规律、疾病治疗经验不适宜于我们基层医院,不能为我们基层肾内科医师拿来直接应用,因此探索本地区基层医院膜性肾病肾病综合征患者激素敏感性的相关因素,为基层医生给非肾活检患者制定治疗方案提供循证医学证据,必将可以惠及山东省乃至全国的大部分中小城市、农村的肾脏病患者。为了早期预测预后、指导临床免疫抑制剂加用的时机,分析难治性膜性肾病的临床特点并试图找到激素耐药的标志物,我们从众多免疫学指标中选出膜性肾病的标志物IgG4和药物耐药的相关蛋白P糖蛋白作为研究指标,分析二者与早期膜性肾病患者激素敏感性的相关性,期望为本地基层临床一线肾脏科医师提供非肾活检状态下治疗难治性成人肾病综合征的经验参考。方法第1部分：回顾性分析2011年07月至2014年06月3年间,泰安市中心医院肾内科就诊的所有经肾活检病理检查确定为Ⅰ期或Ⅰ-Ⅱ期膜性肾病的原发性肾病综合征患者。初诊患者清晨空腹抽取静脉血,常规化验肝功能、血糖血脂、血常规、血沉、抗核抗体、乙肝五项、丙肝抗体,留取24h尿化验蛋白总量。血生化使用OLYMPUS AU 5400全自动生化分析仪测定,其试剂和标准品由日本东亚公司提供。排除肾活检的禁忌症,经患者及家属同意,彩超定位下应用BARD全自动活检枪行经皮肾穿刺活检术,肾组织行常规光镜、免疫荧光、电镜检查,确定病理类型。在给予低盐低脂优质蛋白饮食、适量活动、抗凝、利尿、调脂等一般治疗基础上,排除激素的禁忌症后给予足量泼尼松晨起顿服,8周后每2周减5 mg,减至30 mg/d时视病情维持3个月左右,后每4～6周减10%,减至10 mg/d维持半年,激素总疗程一年左右。患者激素治疗8周以上仍未显效加用环磷酰胺。环磷酰胺的用法：0.4-0.8 g入250ml 0.9%生理盐水中静滴,每1～4周1次,累积用量不超过150 mg/kg。各项症状及体征消失,实验室检查尿蛋白及血清白蛋白等恢复至正常或接近正常视为起效。症状减轻、白蛋白升高、病情好转,病人出院,记录所有患者初次住院的住院天数,继续门诊随访,记录起效时激素应用的总时间。据激素起效时间的长短分为敏感组(起效时激素应用总时间小于4w)、不敏感组(激素应用4-12w起效)和耐药组(激素应用总时间大于12w仍未起效)3组。记录他们的性别、年龄、发病日期、首次住院的住院天数,据初次发病的日期分为春夏秋冬四季,春季为阳历3-5月,夏季为6-8月,秋季为9-11月,冬季为12月-次年2月。分别比较他们之间性别、年龄、发病季节、住院天数之间的差别。数据整理及绘图应用excel2003,数据处理及分析应用SPSS17.0统计软件。计量数据用均数±标准差表示,多组间的比较采用方差分析；分类数据用绝对数及相对数表示,组间比较采用χ2检验；logistic多因素回归分析激素耐药的危险因素；P ≤0.05为差异有统计学意义。第2部分：收集2013.07-2014.06期间符合入选标准、接受激素治疗前患者的血标本,ELISA法测定各组血清IgG4和IgG浓度,同一标本的IgG4和IgG浓度相比为最终结果。IgG4/IgG与同时血清白蛋白行Spearman相关分析,不同激素起效时间的3组患者间IgG4/IgG行方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。第3部分：收集以上患者光镜、免疫荧光、电镜诊断为特发性早期膜性肾病患者的肾组织蜡块30例,切片,采用SP二步法行免疫组织化学染色,应用Image-proplus 6·0 (IPP6·0)专业图像分析软件对组织切片进行分析,以IOD值代表的颗粒密度反映p-GP的蛋白表达情况。据临床上激素起效时间分有效组(临床起效时激素应用时间小于12周)和耐药组(激素应用12周以上仍未显效),组间IOD比较采用t检验,同一患者血清IgG4/IgG与P-gpIOD值行Spearman相关分析,P<0.05为差异有统计学意义。结果第1部分：共84人纳入分析研究,其中激素敏感组19人,不敏感组28人,耐药组37人,各组患者的尿蛋白定量、血清白蛋白及血清肌酐水平差异均无显著性(P>0.05)；84人中,其中男53人,女31人,男女发病之比为1.71：1,激素敏感组、不敏感组、耐药组的性别比分别为1.38、1.33和2.36,三组间率的比较χ2检验,p<0.01,组间差异具有显著性；84名早期膜性肾病患者的平均年龄为43.66岁,激素敏感组、不敏感组、耐药组三组患者的平均年龄分别为31.55岁、42.00岁和57.77岁,随着激素起效时间的延长患者的平均年龄增加,三组方差分析,p=0.001,差异有显著性；据发病时间的不同,四季发病人数分别为29、19、15和21人,冬春季比夏秋季明显增多,其中激素敏感组和不敏感组春夏人数比秋冬季节人数明显增多,而激素耐药组冬春比夏秋季节人数增多。,检验p=0.005,差异具有显著性；所有患者平均住院天数为2.13天,敏感组最短为15.05天,其次为耐药组22.51天,不敏感组最长为26.44天,方差分析p=0.001,三组间总体比较差异具有显著性；将激素起效时间小于4w和4-12w组合并为有效组,大于12w组为耐药组,据激素起效时间分为有效和耐药两类,以激素敏感性作为因变量,以性别(男1、女2)、年龄(1：18-39岁、2：39-59岁、3：>60岁)、发病季节(1春、2夏、3秋、4冬)作为相关因素进行logistic多因素回归分析,结集显示,p值均小于0.05,性别的OR值为0.532,示男性为耐药性肾病综合征的危险因素；年龄的OR值为3.048,示高龄为激素耐药的危险因素；起病季节的OR值为0.703,提示激素耐药的肾病综合征春夏季节多见。第2部分：共收集到血标本39例,其中敏感组9例,不敏感组12例,耐药组18例。Spearman相关分析显示,IgG4/IgG与同时血清白蛋白的相关系数r为0.331,p<0.001,为低度相关,提示IgG4/IgG的改变与血白蛋白的低下相关性不大；不同激素起效时间的三组患者IgG4/IgG方差分析p<0.05,差异具有显著性,两两比较,耐药组比敏感组IgG4在总IgG中占的比率升高更明显。第3部分：免疫组化结果显示：30例(有效组17例,耐药组13例)早期膜性肾病患者肾组织中P-gpl70的表达主要集中在肾小管与间质,多在肾小管的胞膜和胞浆内表达,呈强弱不等的棕褐色,且近曲小管表达高于远曲小管,肾小球几乎无表达。以积分光密度(1OD)代表P-gpl70的相对表达量,有效组和耐药组的平均值分别为185.44±34.5和215.2+36.9,t检验,差异有统计学意义(P<0.05),耐药组较有效组明显升高。30例患者IgG4/IgG与P-糖蛋白Spearman相关分析显示,相关系数r为0.758(p<0.01),为高度相关,提示血IgG4/IgG的改变与血P-糖蛋白的改变具有高度相关性。结论激素敏感性不同的3组早期膜性肾病肾病综合征患者,其在性别、年龄、住院天数、发病季节的差异具有显著性；危险因素的多因素回归分析表明,男性、高龄和春夏发病为激素耐药的危险因素。患者的IgG4/IgG改变与血清白蛋白的下降呈低度相关；不同激素起效时间的三组患者IgG4/IgG差异具有显著性,IgG4在总IgG中占的比率耐药组比敏感组升高更明显。早期膜性肾病患者肾组织中P-gpl70的表达主要集中在肾小管与间质,多在肾小管的胞膜和胞浆内表达,呈强弱不等的棕褐色,且近曲小管表达高于远曲小管,肾小球几乎无表达；半定量分析表明,耐药组较有效组明显升高；IgG4/IgG与P-糖蛋白的改变呈高度相关。