【摘 要】
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目的:口服核苷（酸）类似物（NAs）抗病毒治疗的慢性乙型病毒性肝炎（CHB）患者的肾脏损害已经引起广泛的关注,近年的关注点主要在根据血清肌酐计算的估计肾小球滤过率（eGFR）,但影响血清肌酐水平的因素较多,且肾脏有强大的储备功能,所以其反应肾脏功能的敏感性和可靠性有限,不能反映早期肾脏损害。且该指标主要反映肾小球滤过功能,而众多的研究提示抗乙肝病毒药物主要引起肾小管损害。所以本研究的目的是分析接受
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目的:口服核苷（酸）类似物（NAs）抗病毒治疗的慢性乙型病毒性肝炎（CHB）患者的肾脏损害已经引起广泛的关注,近年的关注点主要在根据血清肌酐计算的估计肾小球滤过率（eGFR）,但影响血清肌酐水平的因素较多,且肾脏有强大的储备功能,所以其反应肾脏功能的敏感性和可靠性有限,不能反映早期肾脏损害。且该指标主要反映肾小球滤过功能,而众多的研究提示抗乙肝病毒药物主要引起肾小管损害。所以本研究的目的是分析接受核苷（酸）类似物抗病毒的CHB患者的肾脏早期损害情况（包括肾小球和肾小管）及其影响因素,以期为慢乙肝患者抗病毒治疗选药提供参考。方法:对2019年10月至2020年10月就诊于川北医学院附属医院门诊,年龄大于18岁且使用口服NAs抗病毒治疗1年以上的慢乙肝患者的肾脏损伤情况进行横断面研究。在门诊系统中收集患者的临床资料,主要包括:性别、年龄、是否合并肝硬化、肝功、乙肝两对半、病毒载量、抗病毒治疗方案及时间、肾功及肾脏病早期损伤指标等。采用SPSS23.0软件进行分析。结果:（1）基本情况:共收集符合本研究纳入标准的患者578例,剔除资料不全的病例后共309例,其中女性92人（29.8%）,男性217人（70.2%）;年龄最小21岁,最大76岁,中位年龄45岁。65人（21.0%）并发肝硬化,9人（2.9%）并发慢性肾病（CKD）。抗病毒药物选择:目前使用恩替卡韦（ETV）113人（36.6%）;富马酸替诺福韦酯二吡呋酯（TDF）73人（23.6%）;阿德福韦酯（ADV）68人（22.0%）;拉米夫定（LAM）6人;替比夫定（LdT）2人;47人（15.2%）使用两种抗病毒药物联合治疗:26 人（8.4%）为 ADV+LAM,16 人（5.2%）为 ETV+ADV,5 人（1.6%）为 ETV+TDF。（2）肾功能检测结果:eGFR≥90ml·min-1.1.73-2者 237 人（76.7%）,eGFR 在 60～90ml.min-1·1.73-2 的 65 人（21.0%）,GFR＜60 ml·min-1·1.73-2的有7人（2.3%）。通过单变量与多变量分析发现年龄（OR=1.068）、肝硬化（OR=1.971）是eGFR下降的独立危险因素（P＜0.05）;仅使用ETV的患者,eGFR下降者占15.7%,核苷酸类似物组（ADV或TDF）下降者为29.8%,差异有统计学意义（P＜0.05）。（3）早期肾脏损伤指标检测结果:①肾小球损伤标记物:尿微白蛋白（mALB）、尿转铁蛋白（TRF）、尿免疫球蛋白G（IgG）升高的人数分别为83人（26.9%）,45人（14.6%）,24人（7.8%）。上述三个指标任一项或一项以上升高视为肾小球损伤指标异常,共90人（29.1%）。肝硬化（OR=4.085）是该指标异常的独立危险因素（P＜0.05）。②肾小管损伤标记物:尿α1微球蛋白（α1-MG）升高者173人（56.0%）。年龄（OR=1.027）、性别（OR=3.876）、抗病毒时间（OR=1.117）是其升高的独立危险因素（P＜0.05）。③球管指标同时异常:肾小球损伤指标（至少一个）与尿α1微球蛋白同时异常,共有71人（23.0%）。④尿肾脏病早期损伤指标异常:肾小球及肾小管标记物任意一项及以上升高,共188人（60.8%）。⑤使用ETV及核苷酸类似物（TDF及ADV）患者早期肾损比较:仅用ETV的病人中肾小球损伤指标异常者占36.0%,而仅使用核苷酸类似物病人该指标异常者为25.8%,二者差异无统计学意义（P＞0.05）;仅使用ETV的病人中肾小管损伤指标异常者占50.6%,而使用核苷酸类似物者占61.3%,二者差异无统计学意义（P＞0.05）。（4）不同eGFR水平患者肾脏早期损伤指标情况:在eGFR＞90、60～90、＜60 ml·min-1·1.73-2三组患者中:肾小球、肾小管损伤比例逐渐升高,球管同时异常的比例也逐渐上升。结论:（1）核苷（酸）类似物治疗的慢乙肝患者可能存在肾脏损伤,尤其是高龄、男性、合并肝硬化及抗病毒时间较长的人群更需要关注。（2）对于核苷（酸）类似物治疗的慢乙肝患者,除监测eGFR外,还需关注患者肾早期损伤情况,尤其是肾小管损伤指标。（3）除了核苷酸类似物（TDF及ADV）有肾脏损害,ETV可能会引起肾损,同样需要关注。
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