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目的:随着生物医学技术的发展,血液净化(Blood Purification,BP)逐渐被应用于肾替代治疗之外的领域,尤其是在危重症患者中。炎症反应在严重全身性感染(Severe Sepsis)和感染中毒性休克(Septic Shock)的发生和发展过程中扮演着非常重要的角色,而血液净化能够控制过度的炎症反应。然而,血液净化对于炎症介质的清除效果仍然存在争论。有报道,高容量血液滤过(High-Volume Hemofiltration,HVHF)因其具有更好地清除炎症介质能力被用于感染中毒性休克的治疗。对于连续性静脉静脉血液滤过(Continuous Veno-Venous Hemofiltration,CVVH)而言,根据置换液补充方式的不同可分为两种治疗方式,前稀释和后稀释。前稀释是指血液在进入滤器之前与置换液混合,流经滤器清除过多的溶质和水分。而后稀释是指血液直接进入滤器超滤出溶质和水分,在滤器后补充置换液防止过多水分丢失,保证循环稳定。这两种不同的方式对于溶质清除具有明显差异,前稀释由于血液经过滤器之前被置换液稀释,导致清除效率下降,而回路寿命较长。以往的研究中发现前稀释CVVH治疗会减少小分子物质清除效率,可以通过增加血流速或超滤率来补偿。为进一步探讨不同前稀释比例CVVH对严重全身性感染患者的影响,我们在危重患者中制定了一项前瞻性交叉研究。比较在100％前稀释CVVH和50％前稀释CVVH治疗过程中,对于血浆白细胞介素-6(IL-6)清除率以及回路寿命的影响。
方法:从2009年1月至2009年12月期间,我们在严重全身性感染患者中进行了一项前瞻性交叉研究,分别进行35ml/kg/h、100％前稀释CWH和35ml/kg/h、50％前稀释CVVH治疗。比较:1、每组血浆IL-6在CVVH治疗过程中筛选系数(Sieving Coefficient,SC)变化随时间变化趋势;2、两组之间血浆IL-6在CVVH治疗过程中SC变化趋势;3、比较滤器前后血浆IL-6水平的差异;4、比较两组回路寿命的差异。
结果:
150％前稀释CVVH治疗组治疗开始后2小时血浆IL-6的SC(0.1017,interquartile range(IQR)0.0794-0.1422)、6小时血浆IL-6的SC(0.0988,IQR0.0669-0.1287)和12小时血浆IL-6的SC(0.0562,IQR0.0277-0.0906)相比,6小时较2小时呈现出下降趋势,但无统计学意义(p=0.278);12小时较6小时呈现出明显下降趋势,具有显著统计学意义(p=0.009)。
2100％前稀释组在治疗后2小时血浆IL-6的SC(0.0724,IQR0.0498-0.1140)、6小时血浆IL-6的SC(0.0647,IQR0.0424-0.1128)和12小时血浆IL-6的SC(0.0422,IQR0.0240-0.0922)相比,6小时较2小时无下降趋势,无统计学意义(p=0.822);12小时较6小时呈现出下降趋势,但仍无统计学意义(p=0.136)。
3两组之间相同时间的SC对比均无统计学差异(2小时p=0.079;6小时p=0.079;12小时p=0.308)。
4滤器后血浆IL-6浓度(197.9pg/ml,IQR121.4-278.7)高于滤器前血浆IL-6浓度(159.5pg/ml,IQR99.0-238.0),具有统计学差异(p=0.0000)。
5100％前稀释组回路寿命(840min,95％Confidenee Interval(CI)687-993)和50％前稀释组回路寿命(840min,95％CI581-1099)相比没有显著差异(Log Rank Test:X2=0.04,p=0.84)。
结论:增加前稀释比例能够维持较长时间血浆IL-6对流清除效率;50％前稀释CVVH在滤过分数小于20％的条件下并不显著影响回路寿命。