目的探索远程医疗技术指导下的房颤患者华法林抗凝管理模式,并评估该模式在心房颤动患者抗凝管理中的可行性及临床应用效果,在提高管理效率的同时增加患者的安全性、便利性与经济性,实现房颤抗凝管理的系统化和规范化,为远程医疗应用于华法林抗凝管理提供证据支持。方法 建立远程医疗技术支持下的区域大医院指导下社区-家庭慢性心血管病远程随访管理模型,在此基础上对房颤患者进行抗凝管理,研究分为可行性分析阶段及临床实践评估阶段。(1)可行性分析阶段:选取2016年10月至12月于苏北人民医院就诊且临床确诊为心房颤动的98例患者为研究对象,通过上述管理模型对患者进行6个月的远程管理,在基于指南治疗的基础上,对患者进行远程随访+定期门诊随访(每1个月远程随访1次,每3个月门诊随访1次),比较患者随访前后的INR达标率及其影响因素、华法林抗凝治疗知识知晓率、抗凝依从性的影响因素及生活质量评分等情况,评估该模型用于房颤抗凝管理的可行性。(2)临床实践评估阶段:选取2017年01月至11月于苏北人民医院就诊且临床确诊为心房颤动的329例患者为研究对象,通过随机数字表的方法分为试验组及对照组,试验组为远程随访干预组,对照组为常规门诊随访组,通过该模型对患者进行12个月的远程管理,采集相关数据进行统计学分析,比较两组患者INR达标率、平均急诊就诊次数及出血和栓塞事件发生率,初步评估该模型的临床实践效果。结果(1)可行性分析阶段及临床实践评估阶段,研究样本量分别为93例(脱落率为5.10%)及309例(脱落率为6.08%);(2)可行性分析阶段:慢性心血管康复随访平台共收集到571份随访病程记录,其中常规随访记录有502份,69份为患者突发病情变化时所上传,缺失随访记录有56份,随访完成率为89.96%。INR不达标人数在第1月、第3月、第6月所占比例分别为30.11%、17.20%、8.60%,其中3月与1月相比差异有统计学意义(P=0.04),6月与1月相比有显著差异(P<0.01)。影响INR达标率的因素中药物服用方法、食物或药物相互作用、饮酒三个方面随着随访时间的延长和第1月相比差异均有统计学意义(P<0.05)。华法林抗凝知识量表结果显示,在房颤危害、房颤是否需要抗凝、抗凝目的、华法林的作用、监测INR的意义、INR的目标范围、INR的监测频次、富含维生素K的食物方面随访前后差异有统计学意义(P<0.05),影响INR的药物、食物和自我监测出血倾向的部位三方面在随访前后差异无统计学意义(P>0.05)。根据华法林抗凝依从性问卷评分结果,抗凝依从性好的有80人,抗凝依从性差的有13人,两者在婚姻状况、合并症种数、WRKS得分、收入水平等方面比较,差异均有统计学意义(P<0.05),而在性别、年龄、文化程度、职业、吸烟史、饮酒史、HAS-BLED评分、合并用药种数等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。随访后患者的生活质量在PF、GH、VT、SF、MH 5个维度与随访前相比差异有统计学意义(P<0.05),在RP、BP、RE 3个维度随访前后差异无统计学意义([P>0.05)。根据HAMA/HAMD评分结果,随访患者中焦虑16人,抑郁11人,焦虑合并抑郁5人,无焦虑/抑郁的有61人,焦虑/抑郁患者各个维度的生活质量评分均低于无焦虑/抑郁患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。经过6个月的随访,入组患者对于本远程随访管理模型的总体满意度为94.62%,对系统易用性的满意度为90.32%,对系统实用性的满意度为93.55%,对诊疗模式的满意度为90.32%。(3)临床实践评估阶段:远程随访组在第1月、3月、6月、9月、12月的INR达标率分别为77.71%、81.53%、89.17%、93.00%和94.90%,第12月INR达标率与第1月相比差异有统计学意义(P<0.05)。常规门诊组在第1月、3月、6月、9月、12月的INR达标率分别为82.24%、71.05%、69.08%、73.03%和78.95%,第12月INR达标率与第1月相比差异无统计学意义(P>0.05)。两组在第1月时INR达标率差异无统计学意义(P>0.05),在第3月、6月、9月和12月时INR达标率差异有意义(P<0.05)。远程随访组在第3月、6月、9月和12月的平均急诊就诊次数分别为1.87次、1.71次、1.38次和1.53次,第12月平均急诊就诊次数与第3月相比差异有统计学意义(P<0.05)。常规门诊组在第3月、6月、9月和12月的平均急诊就诊次数分别为1.96次、2.05次、1.92次和2.01次,第12月平均急诊就诊次数与第3月相比差异无统计学意义(P>0.05)。两组在第3月时平均急诊就诊次数差异无统计学意义(P>0.05),在第6月、9月、12月时平均急诊就诊次数差异有意义(P<0.05)。远程随访组和常规门诊组轻度出血发生率分别为9.55%和17.76%,两组差异比较存在统计学意义(P<0.05),而中、重度出血发生率分别为1.91%(中度出血3例)和4.61%(中度出血6例,重度出血1例),两组差异比较无统计学意义(P>0.05)。远程随访组和常规门诊组缺血性脑卒中发生率分别为1.27%和5.92%,两组差异比较有统计学意义(P<0.05)。结论 远程医疗技术指导下的心房颤动患者华法林抗凝管理模式是安全可行的,它通过改善患者INR达标情况、提高患者抗凝知识及抗凝依从性以及改善患者的心理状态,在保证安全的前提下降低患者急诊就诊次数,并提高患者的生活质量,从而实现房颤抗凝管理的系统化、规范化和最优化,并最终改善房颤患者的预后,值得推广应用。