研究一中医药治疗化疗失败后晚期结直肠癌前瞻性队列研究及预后因素分析[目的]1.评估中医药治疗化疗失败后晚期结直肠癌患者的生存疗效,阐述与验证中医药在结直肠癌进展过程中的地位与作用。2.进一步挖掘中医药治疗化疗失败后晚期结直肠癌患者生存的获益特征及预后因素。[方法]本试验采用前瞻性、多中心、队列试验的方法,收集中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院广安门医院、北京大学肿瘤医院、首都医科大学附属北京中医医院、中国医学科学院肿瘤医院、中国人民解放军军总医院、上海中医药大学附属龙华医院7家中心的化疗失败后晚期结直肠癌患者。依照患者的意愿将入组患者分为中西医结合组、西医组和中医组。三组病例如因各种原因出现队列迁移,则由统计学家和临床专家一同按照患者实际接受治疗情况划分队列,并进行多种亚组分析。入组后进行随访至课题结束或患者死亡,统计三组患者总生存期及无进展生存期。本研究依托于北京市科委研发攻关项目“中医药治疗晚期结直肠癌疗效与安全性评价(D161100005116002)”,起止时间为2016年01月至2020年03日。该项目于2016年8月30日通过中国中医科学院西苑医院伦理委员会审批(批件号:2016XLA121-3),并于clinical trial s.gov 网站进行注册(ClinicalTrials.gov Identifier:NCT02923622)。课题执行期间由北京市岐黄药品临床研究中心担任项目质控以及监察工作。[结果]1.一般资料本次期中分析截止至2018年11月30日,共纳入254例受试者。经队列迁移统计分析后最终形成队列西医组77人,中西医结合组95人,中医组82人。中位随访时间,西医组10.63个月,中西医结合组13.33个月,中医组9.10个月。中医组中位中药暴露时间为2.67个月,最长暴露时间为24.63个月。中西医结合组中位中药暴露时间为3.67个月,最长暴露时间为19.47个月。三组B MI、原发部位、确诊Ⅳ期时间、病理类型、分化程度无统计学差异(p>0.05)。2.生存分析2.1总体无进展生存期分析无进展生存期(PFS,progression-free survival)分别为西医组5.4个月,中西医结合组6.13个月,中医组5.13个月,三组无明显差异(p>0.05)。PFS两两比较各组间的死亡风险亦未见明显区别(p>0.05)。2.2总体中位生存期分析总体中位生存期(mOS,median Overall Survival),西医组8.5个月,中西医结合组13.10个月,中医组6.87个月(p=0.002)。一年生存率分别为48.98%、57.98%、33.98%。中西医结合组与西医组比较,死亡风险无统计学差异(HR=0.865,95%CI 0.694-1.078,p>0.05)。西医组与中医组相比,降低死亡风险约59%(HR=1.593,95%CI 1.033-2.456,p=0.035)。中西医结合组与中医组相比,死亡风险降低 50%(HR=0.496,95%CI 0.33-0.746,p<0.001)。2.3中西医结合组与西医组亚组生存分析KPS<80分的患者中,中西医结合组相比较西医组,OS延长了 3.77个月(9个月vs 5.23个月,p=0.030),且降低死亡风险约49%(HR=0.516,95%CI 0.272-0.979,p=0.043)。2.4西医组与中医组亚组生存分析在结肠癌亚组中,西医组OS延长了 1.27个月(7个月vs5.73个月,p=0.048),但降低死亡风险上两组无统计学差异。确诊IV期时间≤18个月亚组中,西医组降低了 1.49 倍的死亡风险(HR=2.49,95%CI 1.438-4.31,p=0.001),且中位OS未达到,中医组为5.5个月(p<0.001)。2.5中西医结合与中医组亚组生存分析中西医结合组可降低男性、≥65岁、左右半结肠、转移器官≥2处、无肝转移者、KPS<80分及确诊Ⅳ期时间≥18个月亚组患者的死亡风险(p<0.05),并延长 OS(p<0.05)。3.COX多因素分析3.1单因素分析结果右半结肠发生死亡的风险为左半结肠1.67倍(HR=1.670,95%CI 1.144-2.437,p=0.008),直肠癌发生死亡的风险是结肠癌的0.63倍(HR=0.634,95%C 1 0.440-0.914,p=0.017)。转移器官≥2处者发生死亡风险是只有1处的1.55倍(HR=1.552,95%CI 1.061-2.270,p=0.023)。KPS 评分 80 分以下的患者死亡风险增加了 1.72 倍(HR=2.718,95%CI 1.895-3.899,p<0.001)。合并有肝转移的患者死亡风险增加了 52.9%(HR=1.529,95%CI 1.079-2.167,p=0.017)。中药暴露时间每延长3个月可降低约56%的死亡风险(HR=0.444,95%C 1 0.340-0.581,p<0.001)。西医抗肿瘤治疗可降低死亡风险约45%(HR=0.549,95%CI 0.384-0.785,p=0.001)。3.2 COX多因素分析结果3.2.1总体多因素分析:中药暴露时间及西医抗肿瘤治疗是独立保护因素(分别HR=0.368,95%CI 0.271-0.5,p<0.001;HR=0.492,95%CI 0.324-0.747,p<0.001),而KPS<80分为影响生存的独立危险因素(HR=2.384,95%CI 1.579-3.599,p<0.001)。3.2.2对中西医结合组及中医组人群进行多因素分析:KPS<80分依然为影响生存的独立危险因素(HR=1.914,95%CI1.199-3.058,p=0.007),中药暴露时间、西医抗肿瘤治疗为独立保护因素(p<0.01)。相对于肝肾不足证、痰湿内蕴证、瘀毒内阻证、气血两亏证及其他证型,脾肾两虚型为独立保护因素(HR=0.478,95%CI 0.298-0.767,p=0.002)。[结论]1.中西医结合治疗、西医治疗与中医治疗在改善无进展生存期上无明显统计学差异。2.与西医治疗相比,中西医结合治疗具有延长化疗失败后晚期结直肠癌生存期的趋势,且KPS评分<80分可能为中西医结合治疗获益人群的主要特征。3.西医组与中医组比较,总体OS延长1.63个月。亚组分析提示西医组可以延长原发部位在结肠以及确诊Ⅳ期时间≤18个月的患者生存期;中医组在性别、年龄、体力状况、肿瘤负荷、是否合并肝转移等亚组中位生存期与西医组无统计学差异。4.基线特征均齐的条件下,中西医结合治疗较中医治疗,总体中位生存期明显提高,且降低了死亡风险。5.KPS评分<80分为独立危险因素,中药暴露时间、西医抗肿瘤治疗以及脾肾两虚证型均为独立保护因素。研究二基于NGS检测ctDNA与化疗失败后晚期结直肠癌预后的相关性研究[目的]通过对接受中医干预的化疗失败后晚期结直肠癌患者进行ctDNA检测,从而探索ctDNA与临床因素及生存预后的关系。[方法]对自愿进行ctDNA检测的入组患者进行血样采集,并采用高通量二代基因测序的液体活检技术,利用定制的覆盖416个肿瘤相关基因探针的Genese eq One NGS面板进行ctDNA检测。[结果]1.一般资料在38例化疗失败后晚期结直肠癌受试者中,有24例(63.16%)血浆中检测出肿瘤相关基因,其中年龄≥65岁者15人(39.5%),<65岁有23人(60.5%),男性19人(50%),女性19人(50%)。中医证型包括脾肾两虚、肝肾不足、痰湿内蕴、瘀毒内阻、气血两亏。2.血液细胞肿瘤基因突变检测结果最常见的前20位与大肠癌相关的基因依次为TP53、APC、KRAS、PIK3C A、TOP1、SRC、FBXW7、SMAD4、FLT1、BRAF、ERBB2、MTOR、SMAD 3、POLE、CTNNB1、FAT1、ABCB1、SMAD2、FLT4、GNAS。3.ctDNA突变与预后分析ctDNA高突变组中位OS与低突变组存在明显差异(11.0个月vs 18.5个月,p=0.015)。KRAS突变型的患者较KRAS野生型预后更差(11.0个月vs 18.5个月,p=0.015)。TP53、APC的基因状态与生存无明显相关性(p>0.05)。4.基因突变与临床因素的关系TP53基因突变,在左右半结肠中具有统计学意义(56.67%vs 12.50%,p=0.045),在是否合并肝转移中具有统计学差异(66.67%vs29.41%,p=0.022),转移器官数目≥2的患者中突变更多(65.00%vs33.33%,p=0.049),且中医脾肾两虚型患者TP53突变明显多于非脾肾两虚型(78.57%vs33.33%,p=0.017)。APC基因突变,在是否合并肝转移中具有统计学差异(61.90%vs23.53%,p=0.025)。K RAS基因突变,有肝转移的患者高于无肝转移者(47.62%vs17.65%,p=0.048),多器官转移者较单器官转移者发生比例更高(55.00%vs11.11,p=0.006)。[结论]1.在化疗失败后晚期结直肠癌中,ctDNA突变频率与中医药疗效有明显的相关性。2.KRAS突变者预后较差,肝转移、多器官转移的患者KRAS突变较显著。3.左半结肠、肝转移、多器官转移及脾肾两虚证型患者TP53突变比例较高,但未发现TP53与预后的相关性。4.合并肝转移的患者APC突变比例高于无肝转移者,但未观察到APC与预后的关系。