目的基于对ICCC框架的深入分析,结合典型地区社区慢性病防治工作现状,剖析中国社区慢性病防治质量改善机制,完善相关政策建议。内容基于ICCC框架,提取影响社区慢性病防治质量的关键要素,以此作为分析社区慢性病防治质量改善机制的基础。在中国选取社区慢性病防治起步较早、发展较完善、效果较好的典型地区开展调查,梳理典型地区在社区慢性病防治方面的具体做法、总结经验并发现问题。在此基础上,借助系统动力学方法,剖析这些关键要素如何促进社区慢性病防治质量的改善。最终完善相关政策建议,为中国改善社区慢性病防治质量提供参考。方法通过文献研究,总结和梳理社区慢性病防治质量改善机制相关理论与实践研究。通过个人深入访谈和问卷调查,收集典型地区的社区慢性病防治现状相关资料。通过归纳分析法,在对文献资料梳理和对ICCC框架中基本要素分析的基础上,提取影响社区慢性病防治质量的关键要素；总结典型地区在社区慢性病防治方面的做法、经验与不足,归纳分析中国社区慢性病防治质量改善机制。通过系统动力学分析,进一步剖析关键要素如何影响社区慢性病防治质量。结果1.基于ICCC框架,结合中国实际情况,提取影响社区慢性病防治质量的关键要素,分别是政策保障、基础建设、激励、协同性服务、服务质量监管、信息系统建设、社区支持和患者参与。2.北京、上海和成都三市的社区慢性病防治工作主要由全科团队负责,以高血压、糖尿病为主,防治内容包括慢性病高危人群识别与管理、患者诊疗与随访、健康教育和健康档案管理等。三市2011年-2013年间的高血压规范管理率、高血压控制率、糖尿病规范管理率和糖尿病控制率整体呈现上升趋势,提示社区慢性病防治质量在不断改善。3.调研地区社区慢性病防治现状：出台系列政策文件保障慢性病防治工作,主要集中在慢性病防治规划、健康教育与健康促进相关规划、控烟条例等3个方面。在基础建设方面,通过标准化建设、慢性病综合防控示范区创建工作等多种手段,推进社区卫生服务中心基础硬件建设；通过转岗培训和规范化培养等模式培养全科医生,通过建立培训基地、派出进修、专家带教以及专项人才培养培训项目等方式对人员进行培训。通过完善基于绩效考核的物质激励和非物质激励对人员进行激励。在协同性服务方面,开展全科医生团队式服务,促进内部协同；区域内资源的纵向整合、体系的上下联动促进外部协同。在服务提供全过程进行服务质量监管。信息系统被用于社区慢性病防治工作的各个方面,如健康档案管理、慢性病随访管理、协同性服务的开展、慢性病诊疗行为的规范和绩效考核等。在社区支持方面,社区居委会、街道办事处等组织机构和以社区居民为主的各种形式的社区志愿者形成社区资源主要来源。在患者参与方面,通过设置“健康自测小屋”、开展“健康自我管理小组”和开展远程医疗咨询等引导社区居民主动参与健康管理和诊疗决策。结论1.社区卫生人力资源是社区慢性病防治服务质量的决定因素；目前中国全科医生数量不足；护士专业能力有待提升；不同地区人才培养机制的系统性差异较大。2.完善激励机制有利于调动医务人员的积极性,从而提升社区慢性病防治质量；绩效考核是主要激励手段,但是在绩效工资总额封顶的前提下,绩效考核的激励作用有限。3.内部分工明确的全科团队服务有助于协同服务的开展；基于团队服务的签约服务,有利于促进分级诊疗,提升社区慢性病防治质量。4.信息系统建设应用广泛,通过保障其他关键要素提升社区慢性病防治质量。5.社区支持和患者参与提升社区慢性病防治质量的作用初显,但是主动性略显欠缺,长效持续性机制有待建立。建议实现全科医生岗位培训系统化,提升护士专业能力；突破绩效工资总额限制,提高奖励性绩效工资占比；明确全科团队成员职责,以慢性病患者为重点开展签约服务；加强信息化建设,为社区慢性病防治提供保障；发挥社区、患者参与的主动性,探索建立长效持续性机制。