背景：妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常,严重威胁母婴健康。早期诊断并控制孕期血糖从而减少母儿并发症是内分泌科与产科的研究热点。GDM发病机制至今尚不清楚,目前认为胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)和胰岛β细胞功能缺陷是其发病过程的重要环节。现有研究表明动态血糖监测系统(continues glucose monitoring system, CGMS)是评估糖尿病患者血糖波动的有效方法,但有关应用CGMS监测GDM患者血糖稳定性及探讨其与妊娠结局之间关系的报道还较少。目的：本课题拟对明确诊断为GDM的妊娠中晚期患者进行研究,评估其胰岛素敏感性及胰岛素分泌特点。通过CGMS对血糖控制平稳的GDM患者进行监测,获得完整血糖图谱,评估其血糖漂移特点,并对不同植入部位的CGMS的准确性和稳定性进行评估,探讨血糖与妊娠结局间的关系,从而为临床治疗方案的选择及良好的血糖控制提供依据。方法：1.纳入标准和分组选取2010年6月至12月于我市妇产科医院或我院妇产科门诊确诊为GDM的33名孕妇,并排除其他内科疾病和产科并发症。均先经饮食控制7d～10d,血糖不达标者行胰岛素治疗。GDM诊断标准：先行50g口服葡萄糖耐量试验(GCT),GCT 1h血糖值≥7.8mmol/L为异常。异常者进一步行100g口服葡萄糖耐量试验(OGTT),其采用美国糖尿病学会(ADA)提出的诊断标准：测定四个时相静脉血糖：空腹、服糖后1h、2h、3h。正常结果分别为5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L,4点中有2个或2个以上达到或超过标准者诊断为GDM,除外妊娠前确诊为糖尿病者。根据治疗方式不同进行分组：A组：单纯饮食控制组,15例,年龄(32±4)岁,孕周(30土4)周；B组：胰岛素治疗组,18例,年龄(32土3)岁,孕周(27±9)周。2.行100g OGTT分别测定空腹、服糖后1h、2h和3h的血糖,同时检测血清胰岛素及C肽水平和糖化血红蛋白(HbAlC).待血糖控制达标(空腹血糖≤5.6 mmol/L餐后2小时血糖≤6.7 mmol/L)后均行72hCGMS监测。3.数据处理：实验数据计量资料以均数士标准差(x±S)表示。两组间计量资料的比较采用两样本均数比较的t检验,计数资料的比较采用χ2检验。两变量的关系采用Pearson相关分析。相关因素分析采用Logistic多因素回归模型。所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行分析。P<0.05具有统计学意义。结果：1.两组孕妇一般资料包括年龄、孕周、孕前体重指数(BMI)、孕期体重增加、每日热量摄入及运动时间比较,均无显著性差异。2.诊断时两组孕妇HbA1C、100gOGTT、胰岛素敏感性及C肽释放的比较：(1)诊断时血糖水平的比较：B组血糖水平均高于A组,HbA1C(8.34%±2.93% vs 5.85%±0.54%),2hPG[(12.34±2.78)mmol/L vs(9.66±1.66)mmol/L],3hPG[(10.93±2.27 vs(8.91±1.04)mmol/L)mmol/L],差异具有统计学意义(P<0.05)。(2)胰岛素敏感性及胰岛p细胞分泌功能的评价：A组与B组比较胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)和糖负荷后胰岛素敏感指数(ISIc)均无统计学差异。B组胰岛素分泌指数(△I60/△G60)和β细胞功能指数(HOMA-HBCI)明显低于A组,△I60/△G60(11.69±7.12vs 17.46±8.96)和HOMA-HBCI(55.47±9.43vs 93.72±11.16),差异具有统计学意义(P<0.05)。(3)C肽分泌水平分析：B组患者各时相C-肽水平均低于A组,尤其是空腹C-肽水平(1.85±1.69vs 3.69±1.32)及OGTT 1h C-肽水平(6.72±4.33vs 12.38±6.10)明显低于A组,具有显著性差异(P<0.05)。A组与B组均存在C肽分泌高峰的延迟,峰值出现时间在糖负荷后60分钟到120分钟。3.胰岛素治疗的相关因素分析：建立Logistic回归模型,对与胰岛素治疗相关因素进行Logistic回归分析,结果发现2hPG与胰岛素治疗具有显著相关性(P<0.05,OR=2.057)。4.待患者血糖控制达标后,均行72h动态血糖监测,所有受试者血糖监测期间未出现明显不适,对日常生活无影响,均无穿刺部位感染,且未出现探头脱落。所有CGMS所测血糖与末梢血糖值相关性分析：其相关性良好,线性回归分析(r2=0.896,F=548.16,P=0.000),具有统计学意义。不同植入部位的CGMS所测血糖与末梢血糖值的相关性分析：CGMS上臂植入组：r=0.794,P<0.01,两者数值显著相关,线性回归分析,决定系数r2=0.441,F=74.106,P=0.000,有统计学意义。CGMS后腰部植入组：r=0.922,P<0.01,两者数值显著相关,线性回归分析,决定系数r2=0.851,F=976.061,P=0.000,有统计学意义。5.A组与B组三餐后血糖峰值无显著性差异,峰值出现时间均在餐后60min～90min,差异无统计学意义。两组患者日内及日间波动指标中仅平均血糖波动系数(MAGE)具有显著性差异(P=0.038)。B组总低血糖、夜间低血糖事件及高血糖事件发生次数明显多于单纯饮食控制组,差异具有统计学意义(P<0.001)。6.妊娠结局的分析：两组患者分娩孕周(P=0.659)、分娩方式(χ2=2.19,P>0.05)及新生儿体重(P=0.712)差异无统计学意义。A组未出现不良妊娠结局,B组18例患者中4例发生了羊水过多,1例早产,2例新生儿低血糖,经积极治疗母儿平安。对单因素Logistic回归分析中具有统计学意义的因素(HbA1C、MAGE)与不良妊娠结局进行Logistic回归分析,结果HbA1C [B=0.741,Wald=4.530, P=0.046,OR=2.098,95%CI (0.969-4.543)]、MAGE [B=2.535, Wald=4.748, P=0.049,OR=12.612,95%CI(0.971-4.543)]与不良妊娠结局显著相关。结论：本研究发现,GDM诊断时血糖水平代表糖尿病的严重程度,与患者是否需要胰岛素治疗关系密切,尤其是2hPG与是否应用胰岛素治疗显著相关,是胰岛素治疗的独立危险因素(OR=2.057)。并且发现GDM患者存在胰岛素分泌高峰的延迟,需胰岛素治疗组患者具有更差的p细胞分泌功能,其空腹及OGTT1h C肽水平明显低于单纯饮食控制组。CGMS所测血糖值与末梢血糖相关性良好,且探头植入后腰部组CGMS所测血糖与末梢血糖相关性优于上臂植入组,且由于血糖值不匹配造成的报警更少,患者耐受性更好,说明后腰部是妊娠中晚期孕妇行CGMS监测植入探头的最佳部位。GDM患者餐后血糖达峰的时间相似,均在1h～1.5h左右,且不受用餐时间及是否应用胰岛素的影响,所以以餐后1小时作为GDM患者血糖监测时间较合理,与目前国内外研究相符。平均血糖波动系数(MAGE)作为评估血糖波动的金标准,是独立于平均血糖的指标,本研究发现其独立于HbA1C与GDM患者不良妊娠结局密切相关。对于GDM患者即使血糖控制达标,但不良妊娠结局发生率仍明显高于单纯饮食控制组。所以对于GDM高危孕妇应早筛查,及时确诊并给予干预,并且在血糖控制达标的同时应兼顾血糖波动,改善妊娠结局,减少母儿并发症。