背景:随着疾病谱和死因构成的改变,慢性病的死因顺位迅速上升,据WHO统计,仅2005年死亡的5800万人中,有61%的人死于心脑血管、恶性肿瘤、慢性呼吸性疾病等慢性病。我国《2009年国家统计年鉴》显示,城市死亡原因前五位的疾病中慢性病占据了前三位,占死亡原因的66.39%。多项数据表明,慢性病已成为危害人民健康和社会经济发展的重要公共卫生问题。因此,研究和制定出适宜且实用的慢性病防控策略与措施以遏制慢性病的发生和蔓延,已经成为我国慢性病防控过程中迫切需要解决一项关键问题。目的:了解合肥市和成都市社区卫生工作人员、直接相关机构人员和社区居民的慢性病防控知识、态度和行为状况;两地区慢性病防控存在的困难与问题,总结两地区在社区慢性病综合防控中的经验,并在此基础上提出基于社区健康管理的慢性病综合防控策略,为社区慢性病综合防控工作提供新的防治理念和依据。方法:采用定量和定性研究相结合的研究方法,选取与慢性病防控工作密切相关的三类人群,即社区卫生工作人员、直接相关机构人员和社区居民,进行问卷调查和深入访谈,比较两样本地区的社区慢性病防控情况和三类人群的慢性病知识、态度和行为的组间变化情况,总结两样本地区在社区慢性病综合防控中的经验。结果:定量研究结果表明,在慢性病相关知识知晓率方面,合肥市和成都市社区居民的平均知晓率分别为59.1%、61.5%;社区卫生工作人员的分别为92.2%、88.9%;直接相关机构人员的分别为87.0%、86.3%。慢性病防控心理和态度方面,两地区社区居民和社区卫生工作人员的积极态度持有率均较高;直接相关机构人员的正确态度持有率低于50%,尤其对“是否愿意主动承担防控工作”的正确态度持有率较低。慢性病防控行为方面,两社区居民在各个问题的比较上均有统计学意义(P<0.05);社区卫生工作人员对“利用电子健康档案开展社区居民健康或疾病诊断”的正确采纳率均在30%左右,相对较低;直接相关机构人员在“是否参与所在单位组织的慢性病防控活动”和“是否参与过卫生机构组织的慢性病防控会议”两个方面的比较有统计学意义(P<0.05)。定性结果表明,社区卫生工作人员对电子健康档案在慢性病防控中作用的认知程度高,而对其利用程度却较低;直接相关部门人员对慢性病社区综合防控中应承担的责任与任务的认知程度不高;社区居民的慢性病防控意识与行为还停留在被动参与的层面。主要发现:①两地区不同人群总体知晓率差别较大,不同知识点的知晓率有明显差异;②社区居民的积极态度持有率较高,正确行为采纳率较低且在具体行为上两地区存在明显差异;③两地区社区卫生工作人员对电子健康档案的利用率普遍较低;④直接相关机构人员对慢性病防控工作中应承担的责任与任务的认知程度不高并且缺乏主动性;⑤在对各类培训形式的选择上集中培训形式最受社区卫生工作人员欢迎;⑥社区卫生工作人员对慢性病防控知识方面有较高的培训需求,如慢性病干预方法、健康管理等。结论:两市居民对慢性病相关知识掌握均不够全面,对一些慢性病防控行为的依从性和参与度尚不高,还需要加强对社区居民慢性病防控重要性和紧迫性的认识,帮助其改变不健康行为或生活方式。社区卫生工作人员要正确认识其在慢性病防控中的地位和作用,积极加强对电子健康档案的管理和利用。同时,直接相关部门人员要主动、积极的参与慢性病的综合防控工作,并定期召开联席会议进行慢性病防控工作的经验交流与成果反馈。建议:构建基于社区健康管理的慢性病综合防控策略,该策略包括四部分内容:①提高社区卫生工作人员和直接相关机构人员主动性与积极性的策略;②提高社区居民依从性和参与度的策略;③加强电子健康档案管理和利用的策略;④分阶段、分人群“干预包”策略。