鲍远程教授治疗痉病临证经验

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  摘要:鲍远程教授为国家级名老中医,从事中医脑病临床科研工作五十余载,学验俱丰,临证强调“审查病机,无失气宜”、“谨守病机,各司其属”,对各类常见及疑难中医脑系疾病尤有独特见解。 鲍远程教授认为痉病病位在筋脉,根本病机为邪气壅盛、脏腑虚损,虚实夹杂,主要病机变化为阴虚血少,筋脉失养。大体可分为肝肾阴虚、肝风内动、心脾实热、脾肾虚热四型。治疗上强调滋养营阴,顾护津液,酌加桂附温通之品,临床疗效显著。
  关键词:鲍远程,痉病;
  【中图分类号】R256.44 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026(2021)11-01
  (一)病因病机
  痉病是指以筋脉强急为特征的一组中医病证,其病位在筋脉,常由外感风寒、津液不足、筋脉失养等所致,常表现为项背强急、口噤、四肢抽搐、甚至角弓反张等[1]。痉病在古代又称“抽风”、“反折”、“瘛疭”等,当前中医学中既有“痉病”也有“痉证”的提法,其病名始见于《五十二病方》,由《黄帝内经》继承并对其病因、病位进行阐发而流传[2]。而"痉病"一词首见于张仲景《金匮要略·疫湿喝病脉证治第二篇》:“病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。”[3]
  鲍远程教授认为痉病多以面部、眼睑、项背及四肢强直、痉挛,甚则抽搐;其多由感受外邪、久病过劳、误治或失治等引起,病位在筋脉,属肝所主,与心、脾、胃、肾等脏腑皆密切相关。其病机重点为虚实夹杂,病理性质以实为主,实为邪气壅盛,虚为脏腑虚损,阴阳、气血、津液不足,主要病机变化为阴虚血少,筋脉失养。根据辨证大体可分为4型:①肝肾阴虚:治宜滋补肝肾,平肝息风,方选杞菊地黄丸加减。②肝风内动:治宜平肝息风,方选天麻钩藤饮或羚羊钩藤汤。③心脾实热:治宜清心火,泻脾热,方选泻心导赤汤合泻黄散。④脾肾虚热:治宜健脾益肾,滋阴清热,方选四君子汤合知柏地黄丸。痉为筋脉之病,津伤血少,筋脉失养在痉病的形成中占有重要的地位,故在治疗上滋养营阴,顾护津液成为不可忽视的一个环节;另外,寒湿阻络致痉亦为其突出病机,鲍师临证多用酌加桂附温通之品而获良效。
  (二)验案举隅
  案一:宗某某,男,57岁。初诊:双眼睑痉挛、睁眼困难3年。于2014年3月14日就诊于鲍远程教授。刻下症:双眼睑痉挛伴面肌抽动,痛苦面容,紧张时几乎不能睁眼,面色晦暗,舌苔薄白,舌质淡,脉细涩。中医诊断:痉病-“目风”,证属肝肾不足,虚风内动。西医诊断:Meige综合征。治则:滋养肝肾、熄风解痉。自拟木瓜芍药汤加减(白芍20g,木瓜30g,天麻20,钩藤15g,地龙15g,伸筋草10g,蝉蜕15g,鳖甲20g,龟板15g,葛根20g,白芷10g,露蜂房12g,甘草6g)治疗,予10剂,水煎服,日1剂。二诊:2014年3月24号复诊。患者稍能自然睁眼,但眼睑痉挛仍明显,舌苔脉象与前略同。在前方基础上加搜风止痉之药僵蚕10g,全蝎5g,蜈蚣6g。续服15剂后,眼睑痉挛略有好转,患者因效果不明显又辗转外地其他医院。三诊:2014年7月8日,患者诉多方治疗不显,再次求治,再追问病史,素有畏寒甚于常人,夏天仍有形寒肢冷。患者面色?白,苔薄白,舌质淡,脉细涩,考虑眼睑痉挛系寒客经络、气血筋脉凝滞。在前方基础上去龟板、鳖甲,加用温通之剂桂枝加附子汤,原方柔肝舒筋,加桂枝汤以调营卫,加附子温阳通脉。方药:木瓜30g,白芍20g,萆薢20g,葛根20g,附片12g,桂枝15g,生姜6g,大枣10g,露蜂房15g,全蝎5g,蜈蚣6g,僵蚕10g,甘草10g。共15劑,水煎服,日1剂。2014年7月21号复诊,患者面肌痉挛几近消失,据患者诉服上药7剂后,眼睑痉挛明显好转,能睁眼。再予前方维持治疗,目前病情稳定。
  按语:对于眼睑痉挛,常治以平肝熄风、柔筋止痉之剂,以木瓜芍药汤加桂枝加附子汤加减治疗。白芍、木瓜、桂枝、附子为君药;白芍补肝血、平肝阳、调肝气、增液舒筋,木瓜入肝经、益筋走血、化湿和中、舒筋活络止抽,二药共襄柔肝潜阳、舒筋活络之效;桂枝、附片温通经脉、祛寒解挛,僵蚕、全蝎、蜈蚣、露蜂房虽均为平肝熄风止痉之品,但功效各有侧重,僵蚕兼能化痰热,全蝎熄风力强,蜈蚣搜风力强,露蜂房重于舒筋活络,以上共为臣药达到平肝熄风、解毒散结、豁痰行滞、搜剔经络之邪;再佐以血肉有性之品鳖甲、龟板滋阴潜阳,以达肝肾,更上一层,加萆薢、葛根与木瓜、芍药共凑舒筋活络之效,为佐药;生姜、大枣、甘草调和诸药,为使药。一诊、二诊时本例疗效不显,鲍远程灵活辨证,转加温通之药,收效明显。明验了在平肝熄风、柔筋止痉方法的基础上加用温通之剂,可用在脑病顽固性的痉病的治疗,其代表药物如附片、桂枝等。
  案二:患者李某,女,29岁,于17年前日常生活中无明显诱因下开始出现四肢僵硬,动作缓慢,行走不稳,言语含糊,口角流涎,吞咽呛咳,渐出现手足不自主抖动,后就诊某医院,行相关铜生化检查(具体不详),诊断为肝豆状核变性,予以口服青霉胺治疗,症状好转,此次入院期间一直口服青霉胺,未停药物,现仍有四肢僵硬,行走不稳,言语含糊,为求进一步诊治于2019年6月27日就诊。症见:四肢僵硬,言语含糊不利,手足颤抖,动作笨拙,舌质淡红,苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:肝豆状核变性;中医诊断:痉病,湿热内蕴证。中医予以清热化湿、温筋通络之剂,药物如下:大黄6g(后入)、黄连10g、金钱草20g、片姜黄12g、石菖蒲10g、葛根20g、白芍20g、桂枝6g、附片6g(先煎)。予7剂,水煎服,日一剂。其中大黄、黄连、金钱草、石菖蒲清热化湿,片姜黄活血行气,桂枝、附片、葛根温阳舒筋,白芍调和肝脾、酸甘养阴。2019-07-05 二诊,患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前稍改善,上方继服。予14剂,水煎服,日一剂。2019-07-19 三诊,患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前好转,纳差,睡眠尚可,二便正常,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。故在上方基础上加白术15g、陈皮15g益气健脾,茯苓15g、泽泻10g利尿泄热,排铜解毒。予14剂,水煎服,日一剂。2019-08-02 四诊,患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前明显改善,饮食睡眠可,二便正常,上方继服。予30剂,水煎服,日一剂。   按语:根据患者的临床特征结合中医四诊合参,辨病为痉病,证属湿热内蕴证。患者先天禀赋不足,肾的开合失司,引起铜毒内聚;肝肾同源,精血相生,肾精不足则肝血亦虚,精亏血少则血不养筋,血虚生风,肝失疏泄则血运不畅,铜毒郁久,外泄无路而酿生湿热痰浊;湿浊久蕴可致脾失健运,蕴而化热,故见舌质红,苔黄腻,脉弦滑数之舌苔、脉象;湿为阴邪,湿性粘滞,容易阻滞气机,损伤阳气,故见肢体僵硬、动作笨拙;热极生风,风火上犯于脑或走窜经络,故见手足震颤。因此,治疗上以清热化湿、温筋通络为原则,用大黄、黄连、金钱草、石菖蒲清热化湿,片姜黄活血行气,桂枝、附片、葛根温阳舒筋,兼化痰饮。但久病易暗耗陰血,筋脉失荣,也可致筋急生风,亦恐温阳伤阴,故又加白芍调和肝脾、酸甘养阴。全方寒热并用,集清热化湿、活血行气、温阳舒筋、养阴柔肝于一方。二诊患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前稍改善,上方继服。三诊中患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前好转,纳差,睡眠尚可,二便正常,故在上方基础上加白术、陈皮益气健脾,茯苓、泽泻利尿泄热,排铜解毒。四诊患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前明显改善,饮食睡眠可,二便正常,原方继服,疗效显著。
  (三)结语
  鲍远程教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士生导师,从事中医脑病临床及科研工作50余载,学验俱丰,临证强调“审查病机,无失气宜”、“谨守病机,各司其属”,每于临证之中尽演国医之神奇妙用。对各类常见及疑难中医脑系疾病尤有独特见解,其对于痉病的中医药治疗临床经验丰富,取得了良好的治疗效果。
  参考文献:
  [1]王永炎.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1999:358.
  [2]姜德友,任鹏鹏,韩洁茹.痉病源流考[J].中国中医急症,2018:27(11):2041-2044.
  [3]文清.民国时期中医对“疫痉”病名的讨论[J].中国科技术语,2008,10(6):49—51.
  注:安徽省第二批名中医学术经验继承项目;
  作者简介:王守运(1983-),男,汉族,硕士,主治中医师,研究方向:中西医结合脑病。E-mail:[email protected]
  鲍远程(1944-),男,汉族,本科,主任医师,教授,博士生导师,研究方向:中医脑病。E-mail:[email protected]
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