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摘要：我省名老中医夏惠明主任医师从事推拿工作50余年，在运用经筋理论为指导治疗腰腿痛方面具有独到的经验。夏老在临床中强调手法以柔和为基础，深透为目的，主张理筋与整复并重，倡导中西合璧，辨证辨病辨经结合，既注重调理局部，又善于兼顾全身，应证、应病、应部位施术，反对手法千篇一律。现将夏老师以筋经理论为指导治疗腰腿痛的临床经验简介如下，以期对临床同道有所裨益。
关键词：经筋理论；腰腿痛；推拿；治疗经验
中图分类号：R255.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）03-0001-03
1经筋理论
1.1经筋的释义“筋”相当于人体解剖学中四肢与躯干部位的软组织，主要指肌腱、筋膜、关节囊、韧带、腱鞘、椎间盘等软组织、是人体筋肉系统的总称。《黄帝内经》详细记载了经筋的分布与运行，将其特点概括为：①伴同名经脉分布，但不入及其脏腑；②起于四肢指爪，循行总呈向心性；③有结聚之性，符合“诸筋者，皆属于节”的特点。
1.2经筋的生理功能关于经筋的生理功能《素问·痿论》谓：“宗筋主束骨而利机关也”，指出经筋附着连接于骨骼，结聚于关节，起约束骨骼，主司关节屈伸和旋转等运动，筋肉组织以其刚劲柔韧之性充实于体表，保护人体受外来压力或冲击造成的损伤，使整个躯体得以保持一定的形态和位置，维持人体的正常运动。
2腰腿痛与经筋的关系
腰腿痛是指腰部、腰骶部、骶髂区、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢痛疼痛、马尾神经症状，属于中医“坐臀风”、“痹证”范畴。夏老在长期的临床工作中，通过详细问诊并对就诊资料收集整理之后发现以下两大类型的腰腿痛病症最为多见。
2.1外感风寒湿邪所致的腰腿痛病症大多数患者描述腰腿痛于阴雨天时加重，夏老师认为此类腰腿痛病理机制主要因外感风、寒、湿邪，凝滞肌肉经脉，导致气血运行不畅，肌肉经筋痉挛，日久形成为“结块”阻滞经络使其不通，形成不通则痛的经结病灶点。此时，医者通常可在患者的体表触及痛性结节、条索及瘢块等筋结病灶点。
2.2急慢性损伤所致的腰腿痛病症经筋病的常见病因之一为急性损伤如：跌、擦、摔、碰、撞、击等伤及腰腿部筋肉，可出现不同程度的肌筋受伤，出现“瘀积”的病理改变；另一常见病因为慢性劳损，多见于有长期不良工作及生活习惯者，例如：办公室人员或是其他从事需久站、久坐工作的患者。由于长时间的处于静态体立，可发生静态性腰背部肌筋损伤，经脉经筋气血运行不畅或阻滞，不通则痛，不荣则痛，痉挛则痛。常表现为有酸痛、胀痛、重滞、困倦、疲乏、发麻、痹痛、乏力感，及不同程度的关节功能运动障碍等主要常见临床症状。检查触诊时多可在关节周围或是肌肉浅层触及条索样结节、痉挛性结节、痛性小结，边缘界限清楚，多呈硬结状，按压时异常敏感，甚或压痛十分明显。
3经筋理论为指导治疗腰腿痛
3.1主张理筋与整复并重治疗腰腿痛夏老师提倡推拿医师在临床中治疗腰腿痛宜遵循“治病求本”、“标本缓急”的指导思想。肢体的运动依赖于筋骨的协调运动，筋与骨在生理上有着密切的联系，筋的主要功能是联属关节，络缀形體。伤筋时可使骨缝处于交锁错位，反之骨缝之错位亦可以改变筋的正常生理位置而使筋损伤，所谓“筋柔才能骨正，骨正才能筋柔”针对目前对脊柱源性疾患的治疗中重整复、轻理筋的误区，特别主张理筋与整复并重。如果只强调手法复位，而忽视对筋伤即肌肉损伤、韧带损伤的治疗，将对疾病的恢复和预后不利。夏老在临床中应用经筋理论为指导治疗腰腿痛疾病时认真观察，注意掌握标本转化的规律，方能正确地不失时机地进行有效的治疗。如骶髂关节损伤中的主要问题是“关节错位”与“韧带、肌肉损伤”，夏老师认为“关节错位”为标，“韧带、肌肉损伤”为本；如老年人的腰椎骨性关节炎，主要是腰椎退变，以此同时腰肌也退变，故治疗的重点应先予改善腰肌的功能，在病灶部位施以滚法、按揉法等较为柔和的手法治疗后，则疼痛会明显减轻。治疗最终必须回到修复软组织的损伤上来。
3.2遵循辨证论治以“经筋病灶”“阿是穴”为主诊治腰腿痛辨证论治是中医理论体系的精髓，是中医学诊疗疾病的思维方法，是指导中医临床工作的基本原则。强调辨证一定要辨明病机病位，明确其伤于筋还是伤于骨，注重整体与局部的关系，做好既看到局部，又要明了全身机能，全面治理。诊疗施治时，作全面细致的触诊检查，以“经筋病灶”、“阿是穴”为主诊治腰腿痛。唐代孙思邈首先提出“阿是穴”，《千金要方》灸例第六“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛，即云阿是，灸刺皆验，故日阿是穴也”，其不仅用于经筋病的治疗，而且也用于经筋疾病的诊断。推拿医生宜重视诊断与治疗协同进行，在病变腰腿部探寻筋经病灶点、硬结、条索状物，在压痛点施以“解结”推拿手法为主，在腰腿部寻找到硬结、条索状物施以弹拨、按揉手法，反复施术使压痛点疼痛缓解，硬结条索状物变软、变细。有的放矢，节约时间与精力，取得事半功倍的疗效。是对《灵枢·经筋》篇提出“以知为数，以痛为输”经筋理论指导治疗的继承与进一步发展应用。
3.3主张分期辨证施治各型腰腿痛病症在各型腰腿痛筋经病症的发病过程中，不同病发病时期各有不同的病理改变，临床治疗腰腿痛时要注意分期辨证施治。治疗时尤其强调手法贵精不贵多，手法要求精炼，不要繁杂，重点突出，明确各期治疗重点。
3.3.1早期腰腿痛筋经病症 早期的腰腿痛筋经病症主要是属于功能性的损伤，临床表现为：病程短，在筋经病灶点仅有酸胀、困倦、疲乏、发麻、痹痛、乏力感及不同程度的功能障碍，无痛性痉挛病灶或结节病变等病理性器质性损伤。其主要致病因素多为应急性牵拉、歪、扭等外伤，导致腰腿部经脉经筋发生反应性挛缩、扭曲，出现气血运行不畅或是阻滞，而出现腰腿部疼痛与不适。此期治疗着力点在于修复，故手法的柔和渗透很重要，切忌再用暴力施治，适合在病灶局部使用按揉法为主。 3.3.2中期腰腿痛筋经病症 中期的腰腿痛筋经病症多属于器质性改变，临床表现为：病程长、反复多次发作，在筋经病灶点出现痛性痉挛病灶或结节病变等器质性改变。长期反复劳损使经筋组织出现痛性痉挛病灶或结节病变等器质性改变，即痛性结节、条索及瘢块等，称之为结筋病灶点，经筋病灶点卡压经脉使其不通，形成不通则痛的病理机制。此期治疗着力点在于“解结”，解痉止痛、活血通络，气血运行通畅，经筋得荣，痉挛得解，肌肉恢复平衡、功能正常疼痛得以改善。适合用弹拨法在病变经筋病灶操作，具有施治目标明确，直达病所，效力集中，消灶力强的优势，弹拨手法后局部施以按揉、攘法、擦法，以缓解弹拨手法对局部的刺激。
3.3.3后期腰腿痛筋经病症 后期的腰腿痛筋经病症多属于筋经器质性改变合并骨的错位，临床表现为：病程长、反复多次发作，功能活动明显受限，在筋经病灶点除出现痛性痉挛病灶或结节病变等器质性改变之外合并有骨的生理位置、生物力学的改变。其主要致病因病机是长期的筋伤必然会影响到骨与关节导致“骨错缝、筋出槽”等解剖位置异常，使经筋长期持续处于非生理性牵拉状态，肌肉、筋膜、韧带撕裂以致出现脉络损伤、气滞血瘀、肿胀疼痛，从而影响肢体关节活动。治疗的重点应考虑筋骨兼顾，筋重于骨的思路，首先是松解腰骶部痉挛肌肉，可用攘法、按揉法、弹拨法施于腰腿部痉挛肌肉，达到改善局部血液循环，肌肉松解、平衡的效果，适当配合应用整复类手法，调整错位椎体。
4病案列举
王某，女，56岁，2015年11月19日就诊。病史：患者诉因弯腰时间过久后感腰骶部疼痛1天，自行贴膏药后疼痛无缓解，疼痛加重，腰部活动受限。遂到医院就诊，现症见：腰骶部疼痛伴双臀部疼痛，痛如针刺，痛处拒按，腰部活动不利、翻身弯腰困难，不能久行久站久坐，纳可，眠差，二便调。
查体：腰椎活动受限，腰椎生理曲度变浅，两侧腰肌紧张，右侧为甚，腰椎向右侧弯，L5-S1棘突间及右旁压痛可触及明显的肌痉挛，叩击痛，无放射痛，双下肢直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，挺腹试验阳性，“4”字试验弱阳性，骨盆分离挤压试验弱阳性，屈颈试验阴性。腰椎X片示：腰椎向右侧弯，T4、L5轻度骨质增生，L5-S1关节间隙稍变窄。舌质暗红，边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。
诊断：中医诊断：腰痹（瘀血阻络证）；西医诊断：腰椎后关节紊乱
治疗方案：①推拿治疗施攘法、拿法、按揉法施于腰骶部软组织，以L5、S1棘突间及右旁探寻到的筋经病灶点、硬结、条索状物，在压痛点施以“解结”推拿手法為重点治疗，按揉腰阳关、十七椎下、秩边、环跳、承扶、风市、委中、承山、昆仑等穴，施腰部摇法，最后使用平推法作用于腰部，透热为度；②配合中药热敷。方药组成：威灵仙30 g，豨签草30 g，红花10 g，桂枝15 g，细辛10 g，桑枝15 g，伸筋草15 g，防风15 g，海风藤15 g，当归15 g，干姜15 g，秦艽15 g，木瓜15 g，千年健15 g，乳香30 g，没药30 g，独活20 g等。方义：方中威灵仙、稀签草等为主药，海风藤、桂枝、伸筋草、红花等为次药，诸药相伍，共奏祛风湿、温经散寒、疏经通络、活血止痛之功。
2015年11月24日复诊，症见：腰骶部疼痛伴双臀部疼痛明显减轻，腰部活动增大、活动翻身已可，仍不能久行久站，纳眠可，二便调。舌质暗红，边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。守上方治疗，并嘱患者适当加强腰部功能锻炼，治疗3次后，患者痊愈。
病案分析：患者因长时间弯腰劳作后，损伤局部筋脉，腰骶部肌肉紧张痉挛，腰椎后关节紊乱，治疗的重点应考虑筋骨兼顾，筋重于骨的思路，首先是松解腰骶部痉挛肌肉，可用攘法、按揉法、弹拨法施于腰臀部痉挛肌筋之处，达到改善局部血液循环，肌肉松解，平衡的效果。其次是纠正腰椎后关节位置，可选用推荡法、按揉法配合下肢后伸、外展等被动运动，适当调整腰椎后关节位置，最后平推腰骶部结束治疗。
5结语
夏老师认为经筋理论体系是中医基础理论的重要组成部分，在众多古代文献中均有记载，为提高临床治疗疑难杂症疗效起到了重要的临床指导作用，进一步研究探索其医学价值，对人类健康有巨大影响。利用经筋理论指导推拿临床，对于提高推拿治疗效果，尤其是在治疗慢性劳损所致的“骨错缝、筋出窠”等筋伤类疾病损伤时疗程短，病人的痛苦少，且维持时间较长，取得了满意的疗效，值得推广和普及。但，就目前而言众多医者经筋理论与筋疗法尚未有深刻的认识与研究，未能将多种经筋疗法广泛应用于临床。故进一步全面深入地探讨和阐释经筋理论，将有利于指导经筋疾病的临床治疗，更好地继承和发扬具有独特理论体系推拿学科，为广大腰腿痛患者减轻病痛，提高生活质量。
（收稿日期：2016-11-28）
关键词：经筋理论；腰腿痛；推拿；治疗经验
中图分类号：R255.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）03-0001-03
1经筋理论
1.1经筋的释义“筋”相当于人体解剖学中四肢与躯干部位的软组织，主要指肌腱、筋膜、关节囊、韧带、腱鞘、椎间盘等软组织、是人体筋肉系统的总称。《黄帝内经》详细记载了经筋的分布与运行，将其特点概括为：①伴同名经脉分布，但不入及其脏腑；②起于四肢指爪，循行总呈向心性；③有结聚之性，符合“诸筋者，皆属于节”的特点。
1.2经筋的生理功能关于经筋的生理功能《素问·痿论》谓：“宗筋主束骨而利机关也”，指出经筋附着连接于骨骼，结聚于关节，起约束骨骼，主司关节屈伸和旋转等运动，筋肉组织以其刚劲柔韧之性充实于体表，保护人体受外来压力或冲击造成的损伤，使整个躯体得以保持一定的形态和位置，维持人体的正常运动。
2腰腿痛与经筋的关系
腰腿痛是指腰部、腰骶部、骶髂区、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢痛疼痛、马尾神经症状，属于中医“坐臀风”、“痹证”范畴。夏老在长期的临床工作中，通过详细问诊并对就诊资料收集整理之后发现以下两大类型的腰腿痛病症最为多见。
2.1外感风寒湿邪所致的腰腿痛病症大多数患者描述腰腿痛于阴雨天时加重，夏老师认为此类腰腿痛病理机制主要因外感风、寒、湿邪，凝滞肌肉经脉，导致气血运行不畅，肌肉经筋痉挛，日久形成为“结块”阻滞经络使其不通，形成不通则痛的经结病灶点。此时，医者通常可在患者的体表触及痛性结节、条索及瘢块等筋结病灶点。
2.2急慢性损伤所致的腰腿痛病症经筋病的常见病因之一为急性损伤如：跌、擦、摔、碰、撞、击等伤及腰腿部筋肉，可出现不同程度的肌筋受伤，出现“瘀积”的病理改变；另一常见病因为慢性劳损，多见于有长期不良工作及生活习惯者，例如：办公室人员或是其他从事需久站、久坐工作的患者。由于长时间的处于静态体立，可发生静态性腰背部肌筋损伤，经脉经筋气血运行不畅或阻滞，不通则痛，不荣则痛，痉挛则痛。常表现为有酸痛、胀痛、重滞、困倦、疲乏、发麻、痹痛、乏力感，及不同程度的关节功能运动障碍等主要常见临床症状。检查触诊时多可在关节周围或是肌肉浅层触及条索样结节、痉挛性结节、痛性小结，边缘界限清楚，多呈硬结状，按压时异常敏感，甚或压痛十分明显。
3经筋理论为指导治疗腰腿痛
3.1主张理筋与整复并重治疗腰腿痛夏老师提倡推拿医师在临床中治疗腰腿痛宜遵循“治病求本”、“标本缓急”的指导思想。肢体的运动依赖于筋骨的协调运动，筋与骨在生理上有着密切的联系，筋的主要功能是联属关节，络缀形體。伤筋时可使骨缝处于交锁错位，反之骨缝之错位亦可以改变筋的正常生理位置而使筋损伤，所谓“筋柔才能骨正，骨正才能筋柔”针对目前对脊柱源性疾患的治疗中重整复、轻理筋的误区，特别主张理筋与整复并重。如果只强调手法复位，而忽视对筋伤即肌肉损伤、韧带损伤的治疗，将对疾病的恢复和预后不利。夏老在临床中应用经筋理论为指导治疗腰腿痛疾病时认真观察，注意掌握标本转化的规律，方能正确地不失时机地进行有效的治疗。如骶髂关节损伤中的主要问题是“关节错位”与“韧带、肌肉损伤”，夏老师认为“关节错位”为标，“韧带、肌肉损伤”为本；如老年人的腰椎骨性关节炎，主要是腰椎退变，以此同时腰肌也退变，故治疗的重点应先予改善腰肌的功能，在病灶部位施以滚法、按揉法等较为柔和的手法治疗后，则疼痛会明显减轻。治疗最终必须回到修复软组织的损伤上来。
3.2遵循辨证论治以“经筋病灶”“阿是穴”为主诊治腰腿痛辨证论治是中医理论体系的精髓，是中医学诊疗疾病的思维方法，是指导中医临床工作的基本原则。强调辨证一定要辨明病机病位，明确其伤于筋还是伤于骨，注重整体与局部的关系，做好既看到局部，又要明了全身机能，全面治理。诊疗施治时，作全面细致的触诊检查，以“经筋病灶”、“阿是穴”为主诊治腰腿痛。唐代孙思邈首先提出“阿是穴”，《千金要方》灸例第六“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛，即云阿是，灸刺皆验，故日阿是穴也”，其不仅用于经筋病的治疗，而且也用于经筋疾病的诊断。推拿医生宜重视诊断与治疗协同进行，在病变腰腿部探寻筋经病灶点、硬结、条索状物，在压痛点施以“解结”推拿手法为主，在腰腿部寻找到硬结、条索状物施以弹拨、按揉手法，反复施术使压痛点疼痛缓解，硬结条索状物变软、变细。有的放矢，节约时间与精力，取得事半功倍的疗效。是对《灵枢·经筋》篇提出“以知为数，以痛为输”经筋理论指导治疗的继承与进一步发展应用。
3.3主张分期辨证施治各型腰腿痛病症在各型腰腿痛筋经病症的发病过程中，不同病发病时期各有不同的病理改变，临床治疗腰腿痛时要注意分期辨证施治。治疗时尤其强调手法贵精不贵多，手法要求精炼，不要繁杂，重点突出，明确各期治疗重点。
3.3.1早期腰腿痛筋经病症 早期的腰腿痛筋经病症主要是属于功能性的损伤，临床表现为：病程短，在筋经病灶点仅有酸胀、困倦、疲乏、发麻、痹痛、乏力感及不同程度的功能障碍，无痛性痉挛病灶或结节病变等病理性器质性损伤。其主要致病因素多为应急性牵拉、歪、扭等外伤，导致腰腿部经脉经筋发生反应性挛缩、扭曲，出现气血运行不畅或是阻滞，而出现腰腿部疼痛与不适。此期治疗着力点在于修复，故手法的柔和渗透很重要，切忌再用暴力施治，适合在病灶局部使用按揉法为主。 3.3.2中期腰腿痛筋经病症 中期的腰腿痛筋经病症多属于器质性改变，临床表现为：病程长、反复多次发作，在筋经病灶点出现痛性痉挛病灶或结节病变等器质性改变。长期反复劳损使经筋组织出现痛性痉挛病灶或结节病变等器质性改变，即痛性结节、条索及瘢块等，称之为结筋病灶点，经筋病灶点卡压经脉使其不通，形成不通则痛的病理机制。此期治疗着力点在于“解结”，解痉止痛、活血通络，气血运行通畅，经筋得荣，痉挛得解，肌肉恢复平衡、功能正常疼痛得以改善。适合用弹拨法在病变经筋病灶操作，具有施治目标明确，直达病所，效力集中，消灶力强的优势，弹拨手法后局部施以按揉、攘法、擦法，以缓解弹拨手法对局部的刺激。
3.3.3后期腰腿痛筋经病症 后期的腰腿痛筋经病症多属于筋经器质性改变合并骨的错位，临床表现为：病程长、反复多次发作，功能活动明显受限，在筋经病灶点除出现痛性痉挛病灶或结节病变等器质性改变之外合并有骨的生理位置、生物力学的改变。其主要致病因病机是长期的筋伤必然会影响到骨与关节导致“骨错缝、筋出槽”等解剖位置异常，使经筋长期持续处于非生理性牵拉状态，肌肉、筋膜、韧带撕裂以致出现脉络损伤、气滞血瘀、肿胀疼痛，从而影响肢体关节活动。治疗的重点应考虑筋骨兼顾，筋重于骨的思路，首先是松解腰骶部痉挛肌肉，可用攘法、按揉法、弹拨法施于腰腿部痉挛肌肉，达到改善局部血液循环，肌肉松解、平衡的效果，适当配合应用整复类手法，调整错位椎体。
4病案列举
王某，女，56岁，2015年11月19日就诊。病史：患者诉因弯腰时间过久后感腰骶部疼痛1天，自行贴膏药后疼痛无缓解，疼痛加重，腰部活动受限。遂到医院就诊，现症见：腰骶部疼痛伴双臀部疼痛，痛如针刺，痛处拒按，腰部活动不利、翻身弯腰困难，不能久行久站久坐，纳可，眠差，二便调。
查体：腰椎活动受限，腰椎生理曲度变浅，两侧腰肌紧张，右侧为甚，腰椎向右侧弯，L5-S1棘突间及右旁压痛可触及明显的肌痉挛，叩击痛，无放射痛，双下肢直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，挺腹试验阳性，“4”字试验弱阳性，骨盆分离挤压试验弱阳性，屈颈试验阴性。腰椎X片示：腰椎向右侧弯，T4、L5轻度骨质增生，L5-S1关节间隙稍变窄。舌质暗红，边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。
诊断：中医诊断：腰痹（瘀血阻络证）；西医诊断：腰椎后关节紊乱
治疗方案：①推拿治疗施攘法、拿法、按揉法施于腰骶部软组织，以L5、S1棘突间及右旁探寻到的筋经病灶点、硬结、条索状物，在压痛点施以“解结”推拿手法為重点治疗，按揉腰阳关、十七椎下、秩边、环跳、承扶、风市、委中、承山、昆仑等穴，施腰部摇法，最后使用平推法作用于腰部，透热为度；②配合中药热敷。方药组成：威灵仙30 g，豨签草30 g，红花10 g，桂枝15 g，细辛10 g，桑枝15 g，伸筋草15 g，防风15 g，海风藤15 g，当归15 g，干姜15 g，秦艽15 g，木瓜15 g，千年健15 g，乳香30 g，没药30 g，独活20 g等。方义：方中威灵仙、稀签草等为主药，海风藤、桂枝、伸筋草、红花等为次药，诸药相伍，共奏祛风湿、温经散寒、疏经通络、活血止痛之功。
2015年11月24日复诊，症见：腰骶部疼痛伴双臀部疼痛明显减轻，腰部活动增大、活动翻身已可，仍不能久行久站，纳眠可，二便调。舌质暗红，边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。守上方治疗，并嘱患者适当加强腰部功能锻炼，治疗3次后，患者痊愈。
病案分析：患者因长时间弯腰劳作后，损伤局部筋脉，腰骶部肌肉紧张痉挛，腰椎后关节紊乱，治疗的重点应考虑筋骨兼顾，筋重于骨的思路，首先是松解腰骶部痉挛肌肉，可用攘法、按揉法、弹拨法施于腰臀部痉挛肌筋之处，达到改善局部血液循环，肌肉松解，平衡的效果。其次是纠正腰椎后关节位置，可选用推荡法、按揉法配合下肢后伸、外展等被动运动，适当调整腰椎后关节位置，最后平推腰骶部结束治疗。
5结语
夏老师认为经筋理论体系是中医基础理论的重要组成部分，在众多古代文献中均有记载，为提高临床治疗疑难杂症疗效起到了重要的临床指导作用，进一步研究探索其医学价值，对人类健康有巨大影响。利用经筋理论指导推拿临床，对于提高推拿治疗效果，尤其是在治疗慢性劳损所致的“骨错缝、筋出窠”等筋伤类疾病损伤时疗程短，病人的痛苦少，且维持时间较长，取得了满意的疗效，值得推广和普及。但，就目前而言众多医者经筋理论与筋疗法尚未有深刻的认识与研究，未能将多种经筋疗法广泛应用于临床。故进一步全面深入地探讨和阐释经筋理论，将有利于指导经筋疾病的临床治疗，更好地继承和发扬具有独特理论体系推拿学科，为广大腰腿痛患者减轻病痛，提高生活质量。
（收稿日期：2016-11-28）