论文部分内容阅读
关键词 胰岛素泵 前列腺增生症 糖尿病 气化电切术 围手术期
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.053
资料与方法
2007年07月～2009年11月收治前列腺增生症伴发糖尿病患者23例。年龄58～75岁。有2型糖尿病病史17例,病程3～15年,平均9年,新确诊病例6例。对所有入选病例,均进食糖尿病标准热卡饮食,体力活动相对固定,并均接受糖尿病教育。无论入院前是否使用口服降血糖药或胰岛素皮下注射,入院后均给予胰岛素泵治疗。本组入院临床表现为夜尿、尿频,排尿起始迟缓,尿流细小及射程短,尿线无力、尿线间断等慢性排尿困难5～12年,上述症状加重合并急性尿潴留入院。体格检查时发现耻骨上NBC区隆起。经腹部B超检查膀胱残余尿100～350ml,前列腺大小5.1cm×4.5cm×4cm～6.5cm×5.5cm×5cm,向膀胱突出最大径3cm。伴发膀胱结石6例。肛门指检前列腺肿大Ⅱ～Ⅲ度,表面光滑、无结节、质地中度。
实验室检查:本组术前连续3日及术后查八点血糖监测(监测早、中、晚餐前30分钟,餐后2小时,睡前、凌晨3:00,八个点血糖,根据指尖血糖值调整胰岛素剂量),其中16例空腹血糖为7～11.1/L,餐后2小时血糖为11.1～16.5mmol/L;7例空腹血糖为11.1～17.8mmol/L、餐后2小时血糖为15.1～21.5mmol/L。
诊断按2007年版《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病诊断标准:空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl),餐后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),并连续复测2次以上;前列腺增生症诊断,根据有下尿路梗阻症状,肛门指检前列腺肿大,经腹部B超检查前列腺大小,膀胱残余尿量。
术前、术中、术后用CSII控制血糖:取下腹部为注射点,常规消毒后,福尼亚胰岛素泵(CSII)经连接管及皮下埋置软管持续输注基础量及餐前大剂量。
胰岛素剂量的设置(均使用诺和诺德中国制药有限公司生产的超短效胰岛素)。此前未使用胰岛素治疗的患者初始量根据体重计算:初始日总量=体重×0.44U/日。此前已使用胰岛素注射治疗的患者根据用泵前的用量计算。血糖控制尚可的患者:初始日总量=用泵前胰岛素用量×(75%～85%);血糖经常偏高、很少低血糖者:初始日总量=用泵前胰岛素用量不变;经常低血糖、很少高血糖者:初始日总量=用泵前胰岛素用量×(65%～75%)。
基础率的设定:通常将患者全天所需胰岛素总量的50%作为基础量,根据患者年龄、近期血糖控制情况、体重等因素适当增减总量的10%,再除以24即为每小时基础率。确定血糖控制目标,监测血糖,通过血糖监测调整基础率。
餐前大剂量的确定:胰岛素总量的50%～60%作为餐前大剂量。可按1:1:1或4:3:3的比例分配于三餐前,根据餐后2小时血糖进行调整。手术前三天快速粗调,使血糖达标。手术前一日晚开始禁食,停止早餐前大剂量;手术中上麻醉前测血糖,全麻时由于低代谢停泵,结束时即恢复基础率;局麻或硬膜外麻使用基础率维持;手术后如禁食则基础量维持,一般基础量平均上调10%～30%,如进流质则22:00～6:00基础量不变,把原来餐前量的50%～80%平均分布到原来6:00～22:00的基础率上;术中及术后禁食期均静脉输注极化液。血糖测定:等待手术当日每2小时测定一次手指血糖。术中患者需要继续接受血糖监测(1次/0.5～1小时),术后按术前方法监测。围手术期血糖控制目标:空腹血糖5.56～8.0mmol/L,病情危重复杂者:4.5～6.0mmol/L;术中血糖5.0～11mmol/L,术后血糖5.0～11.0mmol/L。
经尿道前列腺气化电切术:连硬麻醉成功后,患者取膀胱结石位于手术台,消毒手术区域铺巾。丁卡因胶浆润滑尿道,置22.5FOLYMPUS电切镜,电切功率100～120W,电凝功率60～80W,以精阜为标志,从膀胱颈口至精阜,分段依层切除增生的前列腺组织,达外科包膜、彻底止血、用艾力克丝冲洗出切除组织,送病理检查,查无活动性出血,置22F三腔尿管,稍加牵引,持续冲洗。术中根据前列腺的大小决定是否分次行前列腺电切术,一般前列腺的体积在50ml以内的1次解决,前列腺的体积>80ml的分次行电切术,50～80ml的根据术中患者情况决定,若伴有膀胱结石的患者,在电切结束后,在电切镜的监视下,于耻骨上作小切口(2cm),用胆囊穿刺鞘卡(2cm)穿刺入膀胱,顺鞘卡孔用胆囊抓钳或卵圆钳伸入膀胱,将结石取出。良好的血压控制:<140/90mmHg,注意水、电解质平衡。同时使用抗生素防治感染:根据《抗菌药物临床应用指导原则》术前、术中、术后使用抗生素防治感染,术后经三腔尿管开始注入0.9%氯化钠注射液持续膀胱冲洗,3～5天后拔管。
结 果
本组23例手术前空腹血糖稳定在6.5±8.3mmol/L,术中、术后血糖均保持平稳,能耐受手术时间40～60分钟,平均45分钟。全组23例顺利完成手术。病理诊断:前列腺增生症。
手术患者治疗情况,见表1。
本组应用CSII及尿道前列腺气化电切术,在围手术期血糖控制较理想,低血糖及高血糖发生率低,胰岛素用量少,创伤小,出血少,愈合快,住院时间短。
讨 论
对前列腺增生症伴发糖尿病的围手术期治疗,我们的体会是,关键是控制血糖,同时注意积极有效抗感染,维持水、电解质平衡。本组病人血糖控制较理想,血糖波动不大,从而防止了糖尿病代谢紊乱对手术的影响,是手术成功的关键。尿道前列腺气化电切术创伤小,出血少,愈合快,并发症少。因此,前列腺增生症伴发糖尿病围手术期使用尿道前列腺气化电切术胰岛素泵胰岛素治疗,是控制血糖,促进切口愈合的的有效疗法。但要注意綜合评价病人手术承受能力、内分泌医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案;达到良好的血糖控制、监测血糖、防止发生感染、酮症酸中毒、低血糖或电解质紊乱。
参考文献
1 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南,2007:5-6,37-38.
2 王先令,陆菊明,潘长玉,等.应用动态血糖监测系统评价瑞格列奈治疗新诊断2型糖尿病的疗效,中国糖尿病杂志,2007,15(7):426-428.
3 许曼音.糖尿病学.上海:上海科学技术出版社,2003,10:594-599.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.053
资料与方法
2007年07月～2009年11月收治前列腺增生症伴发糖尿病患者23例。年龄58～75岁。有2型糖尿病病史17例,病程3～15年,平均9年,新确诊病例6例。对所有入选病例,均进食糖尿病标准热卡饮食,体力活动相对固定,并均接受糖尿病教育。无论入院前是否使用口服降血糖药或胰岛素皮下注射,入院后均给予胰岛素泵治疗。本组入院临床表现为夜尿、尿频,排尿起始迟缓,尿流细小及射程短,尿线无力、尿线间断等慢性排尿困难5～12年,上述症状加重合并急性尿潴留入院。体格检查时发现耻骨上NBC区隆起。经腹部B超检查膀胱残余尿100～350ml,前列腺大小5.1cm×4.5cm×4cm～6.5cm×5.5cm×5cm,向膀胱突出最大径3cm。伴发膀胱结石6例。肛门指检前列腺肿大Ⅱ～Ⅲ度,表面光滑、无结节、质地中度。
实验室检查:本组术前连续3日及术后查八点血糖监测(监测早、中、晚餐前30分钟,餐后2小时,睡前、凌晨3:00,八个点血糖,根据指尖血糖值调整胰岛素剂量),其中16例空腹血糖为7～11.1/L,餐后2小时血糖为11.1～16.5mmol/L;7例空腹血糖为11.1～17.8mmol/L、餐后2小时血糖为15.1～21.5mmol/L。
诊断按2007年版《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病诊断标准:空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl),餐后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),并连续复测2次以上;前列腺增生症诊断,根据有下尿路梗阻症状,肛门指检前列腺肿大,经腹部B超检查前列腺大小,膀胱残余尿量。
术前、术中、术后用CSII控制血糖:取下腹部为注射点,常规消毒后,福尼亚胰岛素泵(CSII)经连接管及皮下埋置软管持续输注基础量及餐前大剂量。
胰岛素剂量的设置(均使用诺和诺德中国制药有限公司生产的超短效胰岛素)。此前未使用胰岛素治疗的患者初始量根据体重计算:初始日总量=体重×0.44U/日。此前已使用胰岛素注射治疗的患者根据用泵前的用量计算。血糖控制尚可的患者:初始日总量=用泵前胰岛素用量×(75%～85%);血糖经常偏高、很少低血糖者:初始日总量=用泵前胰岛素用量不变;经常低血糖、很少高血糖者:初始日总量=用泵前胰岛素用量×(65%～75%)。
基础率的设定:通常将患者全天所需胰岛素总量的50%作为基础量,根据患者年龄、近期血糖控制情况、体重等因素适当增减总量的10%,再除以24即为每小时基础率。确定血糖控制目标,监测血糖,通过血糖监测调整基础率。
餐前大剂量的确定:胰岛素总量的50%～60%作为餐前大剂量。可按1:1:1或4:3:3的比例分配于三餐前,根据餐后2小时血糖进行调整。手术前三天快速粗调,使血糖达标。手术前一日晚开始禁食,停止早餐前大剂量;手术中上麻醉前测血糖,全麻时由于低代谢停泵,结束时即恢复基础率;局麻或硬膜外麻使用基础率维持;手术后如禁食则基础量维持,一般基础量平均上调10%～30%,如进流质则22:00～6:00基础量不变,把原来餐前量的50%～80%平均分布到原来6:00～22:00的基础率上;术中及术后禁食期均静脉输注极化液。血糖测定:等待手术当日每2小时测定一次手指血糖。术中患者需要继续接受血糖监测(1次/0.5～1小时),术后按术前方法监测。围手术期血糖控制目标:空腹血糖5.56～8.0mmol/L,病情危重复杂者:4.5～6.0mmol/L;术中血糖5.0～11mmol/L,术后血糖5.0～11.0mmol/L。
经尿道前列腺气化电切术:连硬麻醉成功后,患者取膀胱结石位于手术台,消毒手术区域铺巾。丁卡因胶浆润滑尿道,置22.5FOLYMPUS电切镜,电切功率100～120W,电凝功率60～80W,以精阜为标志,从膀胱颈口至精阜,分段依层切除增生的前列腺组织,达外科包膜、彻底止血、用艾力克丝冲洗出切除组织,送病理检查,查无活动性出血,置22F三腔尿管,稍加牵引,持续冲洗。术中根据前列腺的大小决定是否分次行前列腺电切术,一般前列腺的体积在50ml以内的1次解决,前列腺的体积>80ml的分次行电切术,50～80ml的根据术中患者情况决定,若伴有膀胱结石的患者,在电切结束后,在电切镜的监视下,于耻骨上作小切口(2cm),用胆囊穿刺鞘卡(2cm)穿刺入膀胱,顺鞘卡孔用胆囊抓钳或卵圆钳伸入膀胱,将结石取出。良好的血压控制:<140/90mmHg,注意水、电解质平衡。同时使用抗生素防治感染:根据《抗菌药物临床应用指导原则》术前、术中、术后使用抗生素防治感染,术后经三腔尿管开始注入0.9%氯化钠注射液持续膀胱冲洗,3～5天后拔管。
结 果
本组23例手术前空腹血糖稳定在6.5±8.3mmol/L,术中、术后血糖均保持平稳,能耐受手术时间40～60分钟,平均45分钟。全组23例顺利完成手术。病理诊断:前列腺增生症。
手术患者治疗情况,见表1。
本组应用CSII及尿道前列腺气化电切术,在围手术期血糖控制较理想,低血糖及高血糖发生率低,胰岛素用量少,创伤小,出血少,愈合快,住院时间短。
讨 论
对前列腺增生症伴发糖尿病的围手术期治疗,我们的体会是,关键是控制血糖,同时注意积极有效抗感染,维持水、电解质平衡。本组病人血糖控制较理想,血糖波动不大,从而防止了糖尿病代谢紊乱对手术的影响,是手术成功的关键。尿道前列腺气化电切术创伤小,出血少,愈合快,并发症少。因此,前列腺增生症伴发糖尿病围手术期使用尿道前列腺气化电切术胰岛素泵胰岛素治疗,是控制血糖,促进切口愈合的的有效疗法。但要注意綜合评价病人手术承受能力、内分泌医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案;达到良好的血糖控制、监测血糖、防止发生感染、酮症酸中毒、低血糖或电解质紊乱。
参考文献
1 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南,2007:5-6,37-38.
2 王先令,陆菊明,潘长玉,等.应用动态血糖监测系统评价瑞格列奈治疗新诊断2型糖尿病的疗效,中国糖尿病杂志,2007,15(7):426-428.
3 许曼音.糖尿病学.上海:上海科学技术出版社,2003,10:594-599.