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【摘 要】目的：探讨胸腺瘤的X线及CT表现特征，以提高诊断正确率。方法：回顾分析30例经手术病理证实的胸腺瘤的X线和CT表现，其中非侵袭性胸腺瘤13例，侵袭性胸腺瘤17例。结果：胸腺瘤多局限于前纵隔或延伸至中纵隔，肿块多偏向纵隔一侧（18/30，60%），邻近血管结构多受推移（20/30， 67%）；而侵袭性胸腺瘤（12/17，71%）较非侵袭性胸腺瘤（4/13，31%）有明显分叶，其中多数侵袭性胸腺瘤（12/17，71%）边缘见小结节样突起；侵袭性胸腺瘤坏死囊变率（13/17，76%） 高于非侵袭性胸腺瘤（5/13，38%）且增强后较后者有明显强化；本组均未见浅表淋巴结肿大。结论：胸腺瘤具有一定的影像特征，认真分析其影像表现并结合临床，大多能够做出正确的诊断 。
【关键词】胸腺瘤；鉴别诊断；X线；体层摄影术，X线计算机
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0176-02
胸腺瘤是前纵膈最常见的肿瘤，但其易同胸腺其他病变、淋巴瘤等纵膈占位性病变相混淆，而不同的肿瘤类型临床治疗差异较大，故正确鉴别胸腺瘤和其他纵膈肿瘤、侵袭性胸腺瘤（invasive thymomas，IT）和非侵袭性胸腺瘤（noninvasive thymomas，NT）具有重要的临床意义。本文报告我院自2008年1月～2012年1月间经手术病理证实的30例胸腺瘤，分析总结其影像特征，以提高对胸腺瘤的术前正确诊断能力。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组30例，其中男16例，女14例，年龄4～72岁，平均49.5岁。就诊时无症状11例，局部或全身重症肌无力表现9例，其余症状为胸闷、胸痛、咳嗽、气促、消瘦乏力等。所有病例均有后前位和侧位X线片及CT检查资料（平扫30例，同时行增强扫描8例）。将X线片及CT表现与手术和病理记录进行对照，重点分析瘤体位置、分布区域、肿块大小、形态与密度、肿塊同邻近器官的关系以及继发胸部改变，从而寻找胸腺瘤的影像特征及与其他纵膈肿瘤的鉴别要点。
1.2 检查设备和方法
本组病例采用GE Hispeed NX/i双排螺旋CT机，层厚5～7mm，螺距0.75～1.5；9例增强扫描，采用碘海醇注射液（350mgI/ml），总量75～100ml，注射速率3.0～4.0ml/s，延迟时间30～70s，局部以2～5mm薄层或HRCT扫描。X线检查均行常规正侧位摄片。
2 结果
2.1 临床结果
患者30例，其中男16例，女14例，年龄4～72岁，平均49.5岁，年龄≤40岁者7例（7/30，17.5%）。经临床手术病理诊断为非侵袭性13例，侵袭性17例，病理分型：混合型10例，上皮细胞型10例，淋巴细胞型9例，梭形细胞型1例。临床表现有局部或全身重症肌无力9例（9/30，30%）。
2.2 影像表现
2.2.1 X线表现：胸部正侧位片3例无阳性发现，漏诊率10%；多数表现为中上纵隔增宽，大多呈由纵膈突向一侧肺野的肿块（18例，占60%），边缘光滑12例，18例边缘见多个小结节样突起及分叶征；胸部继发改变包括：胸腔积液8例，心包积液5例，胸膜种植转移4例，肺部浸润3例。
2.2.2 CT表现：①部位 24例瘤灶位于前纵隔，有6例累及中纵膈；12例位于前纵膈中央区，16例肿块部位偏向纵膈一侧，2例向纵膈二侧生长分布。②大小及形态 分别测量肿块最大横断面径线及上下径线，其中IT长径5.4～11.5cm，平均7.6cm，短径3.2～6.7cm，平均5.1cm；NT长径2.6～7.8cm，平均4.7cm，短径1.8～6.7cm，平均3.4cm。肿块呈圆形或卵圆形、边缘光整12例（IT3例，NT9例），肿块边缘凸凹不平见18例（IT12例，NT6例）。③密度 病灶密度均匀12例（IT3例，NT9例）；不均匀，内见低密度坏死、囊变区18例（IT13例，NT5例），3例IT和1例NT肿块内见斑点样钙化。7例IT和2例NT增强扫描CT值分别增加10～35Hu、10～20Hu，坏死囊变区无强化。④周围脂肪间隙及血管结构变化 肿块周围脂肪间隙部分或全部消失20例，存在10例。30例中有20例邻近血管结构受推压移位，4例被肿块包埋或浸润，另6例无异常改变。⑤胸部继发改变 合并单或双侧胸水9例，胸膜见结节样转移5例，合并心包积液6例，肺部浸润3例表现为瘤肺界面模糊，可见结节样突向肺内或肺内小斑片状及结节影，本组均未见浅表淋巴结肿大。
3 讨论
3.1 胸腺瘤的临床病理特点
胸腺源性肿瘤是纵膈最常见的肿瘤之一，不少统计资料表明胸腺瘤在纵膈肿瘤中列居首位，胸腺瘤约占胸腺源性肿瘤及肿瘤样变的80%～90%，其中30%～60%属于恶性，有复发和外侵。本病以中青年为主，31～50岁为发病高峰，重症肌无力常为胸腺瘤的特征性症状，其发生率为10%～30.8%[1]。本组30例患者平均年龄49.5岁，20岁以下者3例，10例50岁以上，30例中有9例（30%）有局部或全身重症肌无力表现，术前均得到正确诊断，与文献报道相符。
肿瘤常呈圆形、椭圆形或不规则形，表面结节状，外有纤维包膜，半数以上包膜外附有残存退化胸腺脂肪组织。肿瘤大小不一，以5～8cm多见，本组病灶平均长短径线3.3～7.6cm，与文献报道相似。胸腺瘤含有上皮细胞和淋巴细胞两种主要成分，根据两种细胞的比例和细胞形态特点，可以分为上皮细胞型、梭形细胞型、淋巴细胞型和混合型。在病理与临床上，胸腺瘤被视为低度恶性倾向的肿瘤，无论术后病理诊断为良性或恶性者，均易于复发或局部浸润转移。故对胸腺瘤的诊断不必强调组织病理学分型，应注意上皮细胞的形态和淋巴细胞的数量，尤其是包膜有无浸润。因此，采取手术探查结合组织病理学诊断是鉴别其良恶性的实用而有效的方法[1] 。本组17例IT中术前CT提示邻近肺组织或心包受侵6例，瘤灶周围脂肪间隙部分或全部消失13例，经术中探查及术后组织病理学检查得以证实。 3.2 胸腺瘤的影像学特征
X线：胸部正侧位片能够发现大多数的病灶，本组3例漏诊，多因胸腺瘤较小，被纵膈其它脏器组织掩盖。正位片上多表现为中上纵隔增宽，呈由纵膈突向一侧肺野的肿块，本组18例符合此表现。瘤灶边缘光滑或见多个小结节样突起及分叶征。胸部继发改变包括：胸腔、心包积液，胸膜种植转移，肺部浸润等。
CT表现：胸腺瘤在CT表现为位于前纵隔中央或偏向一侧，本组分别有12例和14例符合此表现。瘤灶边缘光整或有分叶，其中IT较NT有明显分叶，IT边缘常见小结节样突起（本组11例，占64%）。胸腺瘤呈近似肌肉之软组织密度，瘤内低密度囊变、坏死较常见（本组18例，占60%），且常为多发，特别是IT较NT常见。增强扫描肿瘤实性部分呈中等或明显强化，其中IT多为显著强化，CT值较平扫增加20Hu以上；NT多为中等强化，CT值较平扫增加<20Hu，本组有6例IT和2例NT行增强扫描，符合此表现。胸腺瘤邻近纵膈血管结构大多受推压而移位（本组20例，占67%）。胸腺瘤很少发生血行或淋巴管转移，多以浸润方式沿邻近的胸膜与心包发展，表现为单或双侧胸水、心包积液、胸膜结节、邻近肺内散在小片状或结节状影。本组合并胸水9例，胸膜结节样转移5例，心包积液6例，肺部浸润3例，均未见浅表淋巴結肿大。
3.3 鉴别诊断
胸腺瘤需同纵膈淋巴瘤、胸腺增生、畸胎瘤、胸腺癌或类癌相鉴别。①淋巴瘤多为双侧性，浸润范围常超出前纵膈，病变多累计主动脉弓上方。淋巴瘤呈多发结节或可分辨的结节融合肿块，边缘大多呈分叶状，淋巴瘤内低密度改变相对少见，多呈小片状及裂隙样，增强扫描多为不均匀轻度强化，其中可有结节样明显强化区，环状强化对淋巴瘤定性诊断有帮助[2]；淋巴瘤多包绕浸润邻近血管结构，较少推移，这是由于淋巴瘤多数累及胸部多组淋巴结并且纵隔结缔组织和脂肪组织弥漫受侵的结果；纵膈淋巴瘤常常合并其它部位淋巴结肿大。但淋巴瘤也可原发于胸腺，同时霍奇金淋巴瘤（大多为结节硬化型）有侵犯胸腺倾向，从而引起胸腺肿大或肿块[3]，影像学难以鉴别。淋巴瘤一般对放疗较敏感，放疗后短期复查肿块可明显缩小，而胸腺瘤对放疗敏感性低于淋巴瘤，故这也是二者的鉴别点之一。②胸腺增生在组织学上镜下可见胸腺髓质内有生发中心及淋巴滤泡增生，腺体本身可无增大。CT表现为胸腺弥漫性增大，密度增高，但维持正常形态；与纵膈轮廓保持一致。但30岁以下患者若胸腺体积增大不明显，用影像技术鉴别胸腺增生和正常胸腺有一定难度。胸腺瘤常造成纵膈轮廓改变或二侧不对称，对激素治疗无效；而胸腺增生经激素治疗后常萎缩，停止治疗后又可重新增大。③畸胎类肿瘤多位于纵膈前中区，偶可发生于后纵隔。囊性畸胎瘤一般为囊壁不太厚的圆形或卵圆形肿块，密度均匀，增强后囊壁强化而囊内液体不强化。囊实性或实性畸胎瘤多表现为类圆形或不规则混杂密度肿块，半数以上的畸胎瘤内可见脂肪影，部分可见钙化表现[4]。④胸腺癌或类癌相对少见，影像表现上同胸腺瘤难以区分，需要病理组织学确诊。
总之，X线检查简单易行，多数纵膈占位能够发现，可作为常用的筛查方法。CT有较高的空间和密度分辨率，是胸腺瘤的诊断的主要手段。侵袭性、非侵袭性胸腺瘤各自具有一定的影像学特征，根据其影像表现并结合临床，大多术前能够做出正确的诊断。
参考文献：
[1] 陈忠年，沈铭昌，郭幕一.实用外科病理学[M].上海：上海医科大学出版社，1997，783-785.
[2] 李铁一.中华影像医学.呼吸系统卷[M].北京：人民卫生出版社，2002，402.
[3] 潘纪戊，张国祯，蔡祖龙.胸部CT鉴别诊断学[M].北京：科学技术文献出版社，1993.317-318.
[4] 罗敏，郑晓红，杜瑞宾，等.前纵隔淋巴瘤的CT特征与病理对照初探[J].临床放射学杂志，2009，28（11）：1480-1483.
【关键词】胸腺瘤；鉴别诊断；X线；体层摄影术，X线计算机
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0176-02
胸腺瘤是前纵膈最常见的肿瘤，但其易同胸腺其他病变、淋巴瘤等纵膈占位性病变相混淆，而不同的肿瘤类型临床治疗差异较大，故正确鉴别胸腺瘤和其他纵膈肿瘤、侵袭性胸腺瘤（invasive thymomas，IT）和非侵袭性胸腺瘤（noninvasive thymomas，NT）具有重要的临床意义。本文报告我院自2008年1月～2012年1月间经手术病理证实的30例胸腺瘤，分析总结其影像特征，以提高对胸腺瘤的术前正确诊断能力。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组30例，其中男16例，女14例，年龄4～72岁，平均49.5岁。就诊时无症状11例，局部或全身重症肌无力表现9例，其余症状为胸闷、胸痛、咳嗽、气促、消瘦乏力等。所有病例均有后前位和侧位X线片及CT检查资料（平扫30例，同时行增强扫描8例）。将X线片及CT表现与手术和病理记录进行对照，重点分析瘤体位置、分布区域、肿块大小、形态与密度、肿塊同邻近器官的关系以及继发胸部改变，从而寻找胸腺瘤的影像特征及与其他纵膈肿瘤的鉴别要点。
1.2 检查设备和方法
本组病例采用GE Hispeed NX/i双排螺旋CT机，层厚5～7mm，螺距0.75～1.5；9例增强扫描，采用碘海醇注射液（350mgI/ml），总量75～100ml，注射速率3.0～4.0ml/s，延迟时间30～70s，局部以2～5mm薄层或HRCT扫描。X线检查均行常规正侧位摄片。
2 结果
2.1 临床结果
患者30例，其中男16例，女14例，年龄4～72岁，平均49.5岁，年龄≤40岁者7例（7/30，17.5%）。经临床手术病理诊断为非侵袭性13例，侵袭性17例，病理分型：混合型10例，上皮细胞型10例，淋巴细胞型9例，梭形细胞型1例。临床表现有局部或全身重症肌无力9例（9/30，30%）。
2.2 影像表现
2.2.1 X线表现：胸部正侧位片3例无阳性发现，漏诊率10%；多数表现为中上纵隔增宽，大多呈由纵膈突向一侧肺野的肿块（18例，占60%），边缘光滑12例，18例边缘见多个小结节样突起及分叶征；胸部继发改变包括：胸腔积液8例，心包积液5例，胸膜种植转移4例，肺部浸润3例。
2.2.2 CT表现：①部位 24例瘤灶位于前纵隔，有6例累及中纵膈；12例位于前纵膈中央区，16例肿块部位偏向纵膈一侧，2例向纵膈二侧生长分布。②大小及形态 分别测量肿块最大横断面径线及上下径线，其中IT长径5.4～11.5cm，平均7.6cm，短径3.2～6.7cm，平均5.1cm；NT长径2.6～7.8cm，平均4.7cm，短径1.8～6.7cm，平均3.4cm。肿块呈圆形或卵圆形、边缘光整12例（IT3例，NT9例），肿块边缘凸凹不平见18例（IT12例，NT6例）。③密度 病灶密度均匀12例（IT3例，NT9例）；不均匀，内见低密度坏死、囊变区18例（IT13例，NT5例），3例IT和1例NT肿块内见斑点样钙化。7例IT和2例NT增强扫描CT值分别增加10～35Hu、10～20Hu，坏死囊变区无强化。④周围脂肪间隙及血管结构变化 肿块周围脂肪间隙部分或全部消失20例，存在10例。30例中有20例邻近血管结构受推压移位，4例被肿块包埋或浸润，另6例无异常改变。⑤胸部继发改变 合并单或双侧胸水9例，胸膜见结节样转移5例，合并心包积液6例，肺部浸润3例表现为瘤肺界面模糊，可见结节样突向肺内或肺内小斑片状及结节影，本组均未见浅表淋巴结肿大。
3 讨论
3.1 胸腺瘤的临床病理特点
胸腺源性肿瘤是纵膈最常见的肿瘤之一，不少统计资料表明胸腺瘤在纵膈肿瘤中列居首位，胸腺瘤约占胸腺源性肿瘤及肿瘤样变的80%～90%，其中30%～60%属于恶性，有复发和外侵。本病以中青年为主，31～50岁为发病高峰，重症肌无力常为胸腺瘤的特征性症状，其发生率为10%～30.8%[1]。本组30例患者平均年龄49.5岁，20岁以下者3例，10例50岁以上，30例中有9例（30%）有局部或全身重症肌无力表现，术前均得到正确诊断，与文献报道相符。
肿瘤常呈圆形、椭圆形或不规则形，表面结节状，外有纤维包膜，半数以上包膜外附有残存退化胸腺脂肪组织。肿瘤大小不一，以5～8cm多见，本组病灶平均长短径线3.3～7.6cm，与文献报道相似。胸腺瘤含有上皮细胞和淋巴细胞两种主要成分，根据两种细胞的比例和细胞形态特点，可以分为上皮细胞型、梭形细胞型、淋巴细胞型和混合型。在病理与临床上，胸腺瘤被视为低度恶性倾向的肿瘤，无论术后病理诊断为良性或恶性者，均易于复发或局部浸润转移。故对胸腺瘤的诊断不必强调组织病理学分型，应注意上皮细胞的形态和淋巴细胞的数量，尤其是包膜有无浸润。因此，采取手术探查结合组织病理学诊断是鉴别其良恶性的实用而有效的方法[1] 。本组17例IT中术前CT提示邻近肺组织或心包受侵6例，瘤灶周围脂肪间隙部分或全部消失13例，经术中探查及术后组织病理学检查得以证实。 3.2 胸腺瘤的影像学特征
X线：胸部正侧位片能够发现大多数的病灶，本组3例漏诊，多因胸腺瘤较小，被纵膈其它脏器组织掩盖。正位片上多表现为中上纵隔增宽，呈由纵膈突向一侧肺野的肿块，本组18例符合此表现。瘤灶边缘光滑或见多个小结节样突起及分叶征。胸部继发改变包括：胸腔、心包积液，胸膜种植转移，肺部浸润等。
CT表现：胸腺瘤在CT表现为位于前纵隔中央或偏向一侧，本组分别有12例和14例符合此表现。瘤灶边缘光整或有分叶，其中IT较NT有明显分叶，IT边缘常见小结节样突起（本组11例，占64%）。胸腺瘤呈近似肌肉之软组织密度，瘤内低密度囊变、坏死较常见（本组18例，占60%），且常为多发，特别是IT较NT常见。增强扫描肿瘤实性部分呈中等或明显强化，其中IT多为显著强化，CT值较平扫增加20Hu以上；NT多为中等强化，CT值较平扫增加<20Hu，本组有6例IT和2例NT行增强扫描，符合此表现。胸腺瘤邻近纵膈血管结构大多受推压而移位（本组20例，占67%）。胸腺瘤很少发生血行或淋巴管转移，多以浸润方式沿邻近的胸膜与心包发展，表现为单或双侧胸水、心包积液、胸膜结节、邻近肺内散在小片状或结节状影。本组合并胸水9例，胸膜结节样转移5例，心包积液6例，肺部浸润3例，均未见浅表淋巴結肿大。
3.3 鉴别诊断
胸腺瘤需同纵膈淋巴瘤、胸腺增生、畸胎瘤、胸腺癌或类癌相鉴别。①淋巴瘤多为双侧性，浸润范围常超出前纵膈，病变多累计主动脉弓上方。淋巴瘤呈多发结节或可分辨的结节融合肿块，边缘大多呈分叶状，淋巴瘤内低密度改变相对少见，多呈小片状及裂隙样，增强扫描多为不均匀轻度强化，其中可有结节样明显强化区，环状强化对淋巴瘤定性诊断有帮助[2]；淋巴瘤多包绕浸润邻近血管结构，较少推移，这是由于淋巴瘤多数累及胸部多组淋巴结并且纵隔结缔组织和脂肪组织弥漫受侵的结果；纵膈淋巴瘤常常合并其它部位淋巴结肿大。但淋巴瘤也可原发于胸腺，同时霍奇金淋巴瘤（大多为结节硬化型）有侵犯胸腺倾向，从而引起胸腺肿大或肿块[3]，影像学难以鉴别。淋巴瘤一般对放疗较敏感，放疗后短期复查肿块可明显缩小，而胸腺瘤对放疗敏感性低于淋巴瘤，故这也是二者的鉴别点之一。②胸腺增生在组织学上镜下可见胸腺髓质内有生发中心及淋巴滤泡增生，腺体本身可无增大。CT表现为胸腺弥漫性增大，密度增高，但维持正常形态；与纵膈轮廓保持一致。但30岁以下患者若胸腺体积增大不明显，用影像技术鉴别胸腺增生和正常胸腺有一定难度。胸腺瘤常造成纵膈轮廓改变或二侧不对称，对激素治疗无效；而胸腺增生经激素治疗后常萎缩，停止治疗后又可重新增大。③畸胎类肿瘤多位于纵膈前中区，偶可发生于后纵隔。囊性畸胎瘤一般为囊壁不太厚的圆形或卵圆形肿块，密度均匀，增强后囊壁强化而囊内液体不强化。囊实性或实性畸胎瘤多表现为类圆形或不规则混杂密度肿块，半数以上的畸胎瘤内可见脂肪影，部分可见钙化表现[4]。④胸腺癌或类癌相对少见，影像表现上同胸腺瘤难以区分，需要病理组织学确诊。
总之，X线检查简单易行，多数纵膈占位能够发现，可作为常用的筛查方法。CT有较高的空间和密度分辨率，是胸腺瘤的诊断的主要手段。侵袭性、非侵袭性胸腺瘤各自具有一定的影像学特征，根据其影像表现并结合临床，大多术前能够做出正确的诊断。
参考文献：
[1] 陈忠年，沈铭昌，郭幕一.实用外科病理学[M].上海：上海医科大学出版社，1997，783-785.
[2] 李铁一.中华影像医学.呼吸系统卷[M].北京：人民卫生出版社，2002，402.
[3] 潘纪戊，张国祯，蔡祖龙.胸部CT鉴别诊断学[M].北京：科学技术文献出版社，1993.317-318.
[4] 罗敏，郑晓红，杜瑞宾，等.前纵隔淋巴瘤的CT特征与病理对照初探[J].临床放射学杂志，2009，28（11）：1480-1483.