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【摘 要】 此文的目的是为了研究肝胆外科手术后可能导致发生胆漏的因素以及对应的治疗和预防措施，从而提高患者在的手术治疗成功率，并对以后的治疗提供一定的经验。方法是对天津医科大学第二医院普外科2012年2月到2015年2月之间收治的25例术后胆漏患者进行回顾性分析，针对他们术后发生胆漏的因素、医护人员采取的措施以及针对原因进行治疗后的效果等。结果是25例患者之中，有20例未行手术治疗，住院期间治愈了19例，治愈率达到95%，治疗效果显著。结论是肝胆外科术后出现胆漏的原因是对引起胆漏的因素重视不足，并且非手术治疗比手术治疗效果明显。
【关键词】 肝胆外科手术 胆漏 原因及防治
1 前言
胆漏是肝胆外科手术后较常见的一种并发症，如果不能及时地对病人出现的情况进行及时的救治，有可能會危及患者的生命。胆漏就是胆汁或者某些液体中含有胆汁通过不正常的一种途径不间断流出的现象，大致分为胆外漏和胆内漏两种情况，涉及肝脏、胆道系统、胰腺的手术都有可能导致胆漏的发生，对胆道进行切开、引流等手段，有可能会在后期导致胆汁的正常排出通道出现异常而导致胆漏的发生，及时对胆漏实施治疗非常关键，不同的原因应该采取相对应的的手段进行治疗[1]。
2 资料与方法
2.1 一般资料
回顾天津医科大学第二医院普外科2014年2月到2015年2月进行肝胆手术术后发生胆漏的患者25例，年龄在19-71岁，平均年龄56岁，其中男17例，女8例，主要外科手术方式为开腹胆囊切除手术，胆总管切开取石，T管、腹腔引流，胆管癌切除术，胰十二指肠切除术，肝叶切除术。
2.2 胆漏原因
（一）、胆囊床、细小副肝管或毛细胆管损伤：原因为电凝止血不够充分或者胆囊床未缝合；（二）胆囊管处理方式不当：LC术中使用钛夹对胆囊管进行夹闭时，使用的钛夹过小，或夹闭不全；胆囊管质脆、炎性水肿；胆囊管结扎不牢固，使钛夹或结扎线随着胆囊管残端的不断退缩，而逐渐滑脱，引起胆漏；次全切手术中残端未完全缝合也可引起胆漏； （三）肝断面胆管发生胆漏：细小胆管常发生肝断面胆漏，术中疏忽了对细小胆管破损及断口处的观察和相应护理，导致引流不畅，远端压力较大，造成胆漏；（四）右肝管、胆总管或肝总管损伤：炎症导致局部解剖变异或解剖不清，术中出血引起盲目缝扎或钳夹，均可导致胆漏；胆总管壁的局部切口缝合处发生缺血和坏死，引起胆漏；开腹术或LC术中过度应用电凝，导致热电效应对胆管壁造成灼伤，诱发迟发性胆漏；（五）胆肠吻合口愈合不良：吻合口狭窄，对胆汁流出造成阻碍，由于患者全身情况较差、吻合处供血较差、创面感染等，造成吻合口无法良好愈合，引起胆漏；（六）T管拔除后胆漏：糖尿病、感染、长期应用激素、营养不良等导致窦道形成不全或缓慢，引起胆漏； T管过长，弯曲，用力过猛或拔管过早等均可引起胆管或T管窦道撕裂，引起胆漏[2]。
2.3 治疗方法
首先给予保守治疗，对尚未拔除腹腔引流管的患者继续给予充分引流胆汁，保持引流通畅，患者禁食、营养支持以及抗炎防治感染治疗。对已经拔除引流管的患者在B超引导下进行穿刺再次置管引流，早期使用负压引流，病情有所好转并且引流量减少后，使用通常压引流[3]。
3 结果
25例患者中 ， 20例患者首先进行了非手术治疗，在住院期间共治愈19例，治愈率达95%，有5例患者进行了再手术治疗，术后有4例患者出院时带管，死亡 1 例。
4 讨论
肝胆疾病患者常需应用手术治疗，由于肝胆局部解剖关系相对复杂，为手术治疗带来一定的困难，术后患者常出现相关并发症，如梗阻性黄疽、腹腔脓肿、大出血、 胆管炎、术后肝衰竭以及胆漏等，其中胆漏是肝胆外科手术患者术后最常见的并发症之一。术后患者若出现胆漏症状，未及时诊断和治疗可发生化学性腹膜炎，甚至休克，造成严重后果。因此早期诊断和及时治疗是提高临床疗效、保障患者术后生活质量与生命安全的关键因素。胆漏的防治措施：①进行肝胆手术时应尽可能将可疑的管道缝扎或结扎；②尽可能关闭手术过程中产生的创面；③胆管缝合时所用材料为无损伤缝线且缝合力度与针距适中；④术后给予患者营养支持提高机体免疫力，捉进手术创面尽快愈合；⑤正确固定T管，以免造成误拔或脱落；⑥手术完成后、关腹前将洁净的白色纱布垫于患者手术创面处并保持十分钟后取出观察，若白色纱布出现黄染情况，证明患者发生胆漏应及时采取措施处理，待完成后关腹。肝胆手术3d后患者腹腔引流管有胆汁持续引出，或每日单次胆汁引流量>100ml，则考虑有胆漏存在。未放置腹腔引流管的患者，术后出现腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出胆汁时，也应考虑胆漏存在。除此之外，中老年患者，尤其是糖尿病患者，是肝胆手术的主要人群，所占比例高，受高龄、并发症多、久病、肝功能差和低蛋白血症等因素影响，T形管周围的窦道较不牢固，拔除T形管后，易导致胆漏腹膜炎，故临床有人主张，对糖尿病患者，为了有效改善患者高糖血症等，术前应给予胰岛素治疗，且术后需持续应用4周左右，直至T形管拔除方可停药[4]。常规治疗为给予患者半卧位或右侧卧位、胃肠减压、抗感染、禁食水、促进水电平衡、控制消化酶分泌、保持引流通畅、营养支持等。通过非手术治疗，促进肉芽组织的快速生长，从而加快漏口闭合。生长抑素属于肽类激素，可有效抑制胰腺多肽、胃肠液和胰岛素分泌，对胰酶的促胰液素、胆囊收缩素反应具有明显抑制作用。在药物作用下，胆道括约肌得到松弛，胆汁分泌明显减少，引流胆汁量也相应减少，具有避免肝细胞损伤和保护肝脏作用。生长抑素可有效控制胆汁分泌，减少分泌量，降低胆道压力，缩短自我愈合时间，疗效显著。综上所述，临床对患者进行肝胆手术时应尽量避免可能引发胆漏的相关操作与治疗措施，术后密切观察，及时发现胆漏情况并给予相应治疗，从而保障肝胆手术患者术后的生活质量与生命安全。
参考文献
[1] 冯大花.胆道手术后胆漏的原因分析和治疗体会[J].河南外科学 杂志，2009，3（15）：89.
[2]王黄花，刘敏华，秦石军.腹腔镜胆囊切除术后胆漏原因分析及处理[J].重庆医学，2009，38（12）：1504.
[3]黄必成.肝胆外科手术后胆漏的原因及防治探讨[J].医学信息（中旬刊），2013， 12（06）：2306-2307.
[4]韩世军.肝胆外科手术后胆漏的原因及防治探讨[J].中国医药指南，2013，12
第一作者：张林强 ，通讯作者：孙晋津
【关键词】 肝胆外科手术 胆漏 原因及防治
1 前言
胆漏是肝胆外科手术后较常见的一种并发症，如果不能及时地对病人出现的情况进行及时的救治，有可能會危及患者的生命。胆漏就是胆汁或者某些液体中含有胆汁通过不正常的一种途径不间断流出的现象，大致分为胆外漏和胆内漏两种情况，涉及肝脏、胆道系统、胰腺的手术都有可能导致胆漏的发生，对胆道进行切开、引流等手段，有可能会在后期导致胆汁的正常排出通道出现异常而导致胆漏的发生，及时对胆漏实施治疗非常关键，不同的原因应该采取相对应的的手段进行治疗[1]。
2 资料与方法
2.1 一般资料
回顾天津医科大学第二医院普外科2014年2月到2015年2月进行肝胆手术术后发生胆漏的患者25例，年龄在19-71岁，平均年龄56岁，其中男17例，女8例，主要外科手术方式为开腹胆囊切除手术，胆总管切开取石，T管、腹腔引流，胆管癌切除术，胰十二指肠切除术，肝叶切除术。
2.2 胆漏原因
（一）、胆囊床、细小副肝管或毛细胆管损伤：原因为电凝止血不够充分或者胆囊床未缝合；（二）胆囊管处理方式不当：LC术中使用钛夹对胆囊管进行夹闭时，使用的钛夹过小，或夹闭不全；胆囊管质脆、炎性水肿；胆囊管结扎不牢固，使钛夹或结扎线随着胆囊管残端的不断退缩，而逐渐滑脱，引起胆漏；次全切手术中残端未完全缝合也可引起胆漏； （三）肝断面胆管发生胆漏：细小胆管常发生肝断面胆漏，术中疏忽了对细小胆管破损及断口处的观察和相应护理，导致引流不畅，远端压力较大，造成胆漏；（四）右肝管、胆总管或肝总管损伤：炎症导致局部解剖变异或解剖不清，术中出血引起盲目缝扎或钳夹，均可导致胆漏；胆总管壁的局部切口缝合处发生缺血和坏死，引起胆漏；开腹术或LC术中过度应用电凝，导致热电效应对胆管壁造成灼伤，诱发迟发性胆漏；（五）胆肠吻合口愈合不良：吻合口狭窄，对胆汁流出造成阻碍，由于患者全身情况较差、吻合处供血较差、创面感染等，造成吻合口无法良好愈合，引起胆漏；（六）T管拔除后胆漏：糖尿病、感染、长期应用激素、营养不良等导致窦道形成不全或缓慢，引起胆漏； T管过长，弯曲，用力过猛或拔管过早等均可引起胆管或T管窦道撕裂，引起胆漏[2]。
2.3 治疗方法
首先给予保守治疗，对尚未拔除腹腔引流管的患者继续给予充分引流胆汁，保持引流通畅，患者禁食、营养支持以及抗炎防治感染治疗。对已经拔除引流管的患者在B超引导下进行穿刺再次置管引流，早期使用负压引流，病情有所好转并且引流量减少后，使用通常压引流[3]。
3 结果
25例患者中 ， 20例患者首先进行了非手术治疗，在住院期间共治愈19例，治愈率达95%，有5例患者进行了再手术治疗，术后有4例患者出院时带管，死亡 1 例。
4 讨论
肝胆疾病患者常需应用手术治疗，由于肝胆局部解剖关系相对复杂，为手术治疗带来一定的困难，术后患者常出现相关并发症，如梗阻性黄疽、腹腔脓肿、大出血、 胆管炎、术后肝衰竭以及胆漏等，其中胆漏是肝胆外科手术患者术后最常见的并发症之一。术后患者若出现胆漏症状，未及时诊断和治疗可发生化学性腹膜炎，甚至休克，造成严重后果。因此早期诊断和及时治疗是提高临床疗效、保障患者术后生活质量与生命安全的关键因素。胆漏的防治措施：①进行肝胆手术时应尽可能将可疑的管道缝扎或结扎；②尽可能关闭手术过程中产生的创面；③胆管缝合时所用材料为无损伤缝线且缝合力度与针距适中；④术后给予患者营养支持提高机体免疫力，捉进手术创面尽快愈合；⑤正确固定T管，以免造成误拔或脱落；⑥手术完成后、关腹前将洁净的白色纱布垫于患者手术创面处并保持十分钟后取出观察，若白色纱布出现黄染情况，证明患者发生胆漏应及时采取措施处理，待完成后关腹。肝胆手术3d后患者腹腔引流管有胆汁持续引出，或每日单次胆汁引流量>100ml，则考虑有胆漏存在。未放置腹腔引流管的患者，术后出现腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出胆汁时，也应考虑胆漏存在。除此之外，中老年患者，尤其是糖尿病患者，是肝胆手术的主要人群，所占比例高，受高龄、并发症多、久病、肝功能差和低蛋白血症等因素影响，T形管周围的窦道较不牢固，拔除T形管后，易导致胆漏腹膜炎，故临床有人主张，对糖尿病患者，为了有效改善患者高糖血症等，术前应给予胰岛素治疗，且术后需持续应用4周左右，直至T形管拔除方可停药[4]。常规治疗为给予患者半卧位或右侧卧位、胃肠减压、抗感染、禁食水、促进水电平衡、控制消化酶分泌、保持引流通畅、营养支持等。通过非手术治疗，促进肉芽组织的快速生长，从而加快漏口闭合。生长抑素属于肽类激素，可有效抑制胰腺多肽、胃肠液和胰岛素分泌，对胰酶的促胰液素、胆囊收缩素反应具有明显抑制作用。在药物作用下，胆道括约肌得到松弛，胆汁分泌明显减少，引流胆汁量也相应减少，具有避免肝细胞损伤和保护肝脏作用。生长抑素可有效控制胆汁分泌，减少分泌量，降低胆道压力，缩短自我愈合时间，疗效显著。综上所述，临床对患者进行肝胆手术时应尽量避免可能引发胆漏的相关操作与治疗措施，术后密切观察，及时发现胆漏情况并给予相应治疗，从而保障肝胆手术患者术后的生活质量与生命安全。
参考文献
[1] 冯大花.胆道手术后胆漏的原因分析和治疗体会[J].河南外科学 杂志，2009，3（15）：89.
[2]王黄花，刘敏华，秦石军.腹腔镜胆囊切除术后胆漏原因分析及处理[J].重庆医学，2009，38（12）：1504.
[3]黄必成.肝胆外科手术后胆漏的原因及防治探讨[J].医学信息（中旬刊），2013， 12（06）：2306-2307.
[4]韩世军.肝胆外科手术后胆漏的原因及防治探讨[J].中国医药指南，2013，12
第一作者：张林强 ，通讯作者：孙晋津