[摘要]目的：尝试使用大数据的直接效应，探讨质量管理工具在护理不良事件管理中的应用和效果。方法：利用各种质量管理工具，如：柱状图、饼图、柏拉图、鱼骨图等对护理不良事件进行有效的管理，通过实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，定期召开护理安全警示教育，对全院不良事件进行成因分析和制定整改措施并督导落实。结果：凭借质量管理工具的直观效应，使护理人员了解和掌握质量管理工具的特点和应用，用柏拉图中的“80/20原理”确定改善重点，制定切实可行的整改措施，定期督导检查，真正实现持续质量改进。结论：质量管理工具在护理不良事件管理中的应用，效果良好，既能实现持续质量改进，又起到共享、借鉴、警示、提升的作用。
　　[关键词]质量管理工具;护理不良事件;护理管理
　　[中图分类号]R47 [文献标识码]A
　　[文章编号]2096-5249（2019）15-0187-01
　　护理质量高低不仅取决于护理人员的人文素质和岗位技能水平，更直接依赖于护理管理水平，尤其是護理质量管理的方法。质量管理工具是实现质量目标借以使用的标准、制度、方法等手段，包括查检表、散布图、特性要因图（鱼骨图）、直方图、控制图、层别法、柏拉图7种。本文对2018年1月1日至12月31日共64例护理不良事件用质量管理工具进行管理，收到较好效果。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料：回顾性调查2018年1月1日至12月31日全院共上报护理不良事件64例，其中导管意外脱出2l例，占33%;输液反应11例，占17%;药液外渗9例，占14%;用药错误7例，占11%;跌倒坠床6例，占10%;皮肤损伤4例，占6%;标本采集2例，占3%;设备故障2例，占3%;其他2例，占3%。
　　1.2方法
　　1.2.1行政管理方面：实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，明确规定上报时间，鼓励护士主动上报，护理部至少每半年一次对全院护士进行安全警示教育。
　　1.2.2运用质量管理工具对护理不良事件进行管理：用柱状图进行上半年和下半年护理不良事件上报例数和类别的比较，用饼图对全年护理不良事件进行百分比分类汇总，用柏拉图确定不良事件整改重点，用鱼骨图确认护理不良事件发生的原因。见图1：
　　2结果
　　2.1凭借质量管理工具的直观效应，使护理人员了解和掌握质量管理工具的特点和应用，思想上高度重视护理安全管理，认真剖析本科室工作中存在的问题，互相借鉴，取长补短。
　　2.2通过成因分析，用柏拉图中的“80/20原理”确定改善重点，制定切实可行的整改措施，管理做到有的放矢，有所侧重，定期督导检查，真正实现持续质量改进。
　　例：以2018年21例管路意外脱出为例，用鱼骨图成因分析如图2
　　2.3管路意外脱出的成因分析：（1）患者及家属因素：抗拒治疗与护理，家属不留陪护;意识障碍，烦躁不安，导致意外拔管;导管刺激引起患者不舒适，思想抵触自行拔管;对宣教内容不够重视，高估自己的能力;老年人和年龄较小的患儿，由于对引流管或插管的认识不足，缺乏管道的自我保护意识，同时对管道的适应性差，不适感明显，增加了拔管的风险。
　　（2）护士因素：对病人评估不到位，未掌握正确的评估方法，评估不及时;专业知识缺乏，不熟悉导管操作常规，未做到正确塑型和牢固固定;核心制度落实不到位，巡视病房不规范，交接班不认真。
　　（3）材料因素：材料老化，未使用新型材料;质量不达标，漏气。
　　（4）方法因素：导管固定方法不正确，比如导尿管未做到二次固定;置管方法更新不及时;固定方法不正确。
　　（5）管理因素：护士长风险意识淡薄，思想上不重视管路脱出的风险管理，未预见到管道脱出的严重后果;排班不合理，在特殊时间段人力配备不足;培训不及时，安全警示教育不够。
　　3讨论
　　3.1.护理不良事件即为临床护理工作中，不能预料的、突发的、不希望出现的事件，例摔伤、用药失误、走丢、误吸或窒息等与安全有关非正常的事件。护理不良事件发生后不仅增加患者身心痛苦，严重时可危及患者生命极易引起护患纠纷，故不良事件的科学有效管理就显得非常重要。
　　3.2.2016年11月1日实施的《医疗质量管理办法》明确定义质量管理工具是为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段。质量管理工具应用于护理不良事件管理，具有数据准确、条理清晰、醒目直观及节省人力物力的特点。以管路意外脱出为例，通过成因分析，确定需要改进的要因为置管方法更新不及时和护士巡视病房不规范，通过讨论制定整改措施，修订巡视病房流程和更新置管方法，全员培训考核，熟练掌握，从而规避了管路意外脱出不良事件的发生。
　　3.3.质量管理工具应用于护理不良事件管理，效果良好，可以促进信息共享和持续改进，值得推广。