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【关键词】 静脉输液;局部并发症;护理
文章编号:1003-1383(2009)05-0620-02
中图分类号:R 473.6文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.03.063
神经外科患者常因病情危重、用药品种繁多、输液治疗时间长,因此在治疗中、后期,很难坚持选用粗、直、有弹性、易固定、血流通畅、避免下肢及偏瘫肢体输液的血管,而中心静脉导管输液,虽然解决了输液中的疼痛、刺激等问题,但易出现静脉血栓,且是相关感染最常见的医源性感染,并具有较高的发病率和病死率,为了能够减少输液局部并发症,提高静脉使用频率,减少深静脉置管输液,笔者根据二十多年来的临床经验,并结合相关文献,制定本科“静脉保护护理程序”,对本科接受外周静脉留置针输液的患者按“程序”要求进行护理,取得较好的临床效果,现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 选择自2007年1月至2009年1月接受外周静脉留置针输液的患者452例,年龄14～78岁,按GCS评分标准,重度颅脑损伤140例,中度损伤176例,轻度损伤179例,脑肿瘤、脑脓肿27例;输液时间最长60天,最短7天,药物种类最多11种,最少5种。留置针每次留置时间4天以内。
2.方法
(1)分组及对比方法 按患者入院顺序,选择在年龄、性别、GCS评分、肌力、药物种类及输液量等基本相似者纳入研究对象,随机分为两组,观察时间从输液第1天至第60天。实验组226例,从患者接受输液的第1天开始,实行按计划选择血管、局部静脉热敷及新鲜马铃薯外敷等静脉保护护理程序进行护理;对照组226例,按常规静脉输液法,局部静脉未做特殊处理。统计两组病例发生并发症次数情况。
(2)局部并发症判断标准
①疼痛:按世界卫生组织(WHO)疼痛程度分级标准,I度以上均列为疼痛阳性。②静脉炎:沿静脉走向出现索状红线,局部皮肤红、肿、痛、热为阳性。③渗漏:溶液不滴,回血减少或者消失,注射局部肿胀疼痛为阳性。④肿胀:输液局部肿胀面积3cm×4cm以上为阳性。⑤静脉血栓:患肢肿胀,局部皮肤颜色青紫、皮温升高、毛细血管充盈时间延长为阳性。
结果
并发症发生情况即疼痛、静脉炎、渗漏、肿胀、静脉血栓等两组比较均有显著性差异(P<0.01或<0.05),实验组较对照组明显减少,见表1。
讨论
1.穿刺引起局部并发症的因素
神经外科患者常具有不同程度的肢体偏瘫,当健侧肢体粗直、弹性好、易于固定的血管都被选用输液,而那些血管管径小和靠近关节的血管选作静脉输液容易发生渗漏及静脉炎[1]。
患者意识障碍,烦躁不配合,套管针因肢体频繁摆动,针头反复摩擦使穿刺处针眼变大或针头脱出血管,引起液体渗漏,局部肿胀;当冬季或环境温度下降、溶液中不溶性微粒的输入、输液量多、快速输液、加压输液或输液肢体被压迫等均可引起局部并发症。
意识未清醒者对局部并发症缺乏主诉,清醒者也因偏瘫肢体感觉麻木,疼痛不适感觉下降,因此,护士对患者输液时的疼痛难以评估或评估较晚;对已发生液体外渗者仍继续滴入液体,形成肿胀,最后亦可导致静脉炎发生。
患者病情危重,卧床时间久,营养状况差,甚至合并低蛋白水肿,也是造成局部并发症的诱发因素。
2.药物引起并发症及其发生机理
不同药物的渗透压、pH值、药物刺激性和毒性、输注速度等,均是引起静脉炎的因素[2]。其中甘露醇、β七叶皂甙钠、含钾溶液、硝普钠、复方氨基酸及脂肪乳剂等最为常用,此类药物均对局部造成不同程度的并发症:甘露醇是一种强有力的高渗性组织脱水利尿药,临床上常规快速滴注,才能达到治疗效果,但因为渗透性高,使局部静脉内渗透压短期内迅速急剧地增高,从而对局部静脉损伤严重,轻者出现疼痛,重者出现静脉条索状改变;β七叶皂甙钠具有抗炎、抗渗出、增加静脉张力,改善血液循环,减轻脑水肿等作用。80%患者使用该药物3～5 d出现不同程度的血管索状红肿、疼痛[3]。钾离子对血管壁内膜的刺激,使支配血管的神经兴奋,引起血管收缩甚至痉挛[4]导致疼痛。硝普钠是一种强效的血管扩张剂,对动脉及静脉平滑肌有直接扩张作用[5],在高血压脑出血病人中常采用微量注射泵给药,药物在局部血管速度缓慢,对血管内壁及皮肤刺激,易引起静脉炎;复方氨基酸和脂肪乳亦为高渗性药物,当输入血管后,血浆渗透压升高,致使组织渗透压升高,血管内细胞脱水,进而局部血小板聚集,并释放前列腺素E1和E2,静脉壁通透性增强,静脉内膜层出现白细胞浸润的炎症改变,同时,释放组胺,使静脉收缩变硬,有报道[6]脂肪乳可致血栓性静脉炎。
3.静脉保护程序的实施对策 ①静脉保护措施:主要是选择四肢粗直、弹性好、易固定的血管进行静脉输液,血管选择顺序为健侧上肢健侧下肢偏瘫上肢偏瘫下肢。健侧肢体输液,病人躁动不安时,可用夹板固定穿刺点局部或使用约束带固定,但避免在穿刺点上方固定约束带,防止阻断静脉回流导致肿胀;在下肢及偏瘫肢体输液时,要抬高肢体并活动每2小时一次,每次20分钟,活动时用左手手掌托住穿刺局部,避免牵拉引起局部液体渗漏或针头移位,通过活动,可促进血液循环,减轻肢体肿胀和静脉血栓形成。
选择输液留置针应
根据输液量、血管大小及药物滴速要求,在不影响液体输注速度的情况尽量选用小号留置针,因小号针进入血管后漂浮在血管中,减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤,从而降低机械性静脉炎及血栓静脉炎的发生。
护士在静脉穿刺时要有耐心,对血管不显露者,先局部热敷,再采用止血带结扎-打开-再结扎方式反复进行一到二次,可使静脉充盈,提高穿刺成功率。
②早期预防性静脉外敷:
从输液第一天开始,在从静脉穿刺点开始延静脉向心方向10 cm范围采用新鲜马铃薯切成0.1～0.2 cm厚度的薄片,宽度为3～5 cm,平敷于静脉上方10 cm,外用保鲜膜包裹,防止马铃薯浆液污染被服难于清洗,每小时更换马铃薯片一次,直到输液完毕,每次更换前均用温水毛巾擦净皮肤,以便观察效果。新鲜马铃薯外敷可使药物渗出血管外致局部红肿、疼痛的症状消失,条索状的血管弹性得到改善,具有散淤、消肿、止痛、消炎、促进损伤组织细胞修复的作用[7]。同时,在输液肢体下方,垫上50℃以下水温的热水袋,以加速血流,缩短药物在肢体静脉滞留时间,减轻药物对血管的刺激,减少静脉炎、液体渗漏、肿胀及血栓的形成。
③合理安排用药顺序及封管拔针方法:
在输注甘露醇、β七叶皂甙钠、含钾溶液、复方氨基酸及脂肪乳等刺激性溶液前后,用其它液体或0.9%生理盐水缓冲,以缩短该类药物在血液中的存留时间,消弱对局部血管的刺激;使用硝普钠泵注时,用非刺激性液体维持血管,以稀释硝普钠在局部血管的浓度。
封管采用脉冲方式,利用0.9%生理盐水20ml封管,以便能使残留在针头前端的刺激性药物进入血流,减少局部刺激。
留置针留置时间4天以内,如有局部并发症,及时拔针。拔针时采用新式拔针法,先拔出针头后立即用棉球或两根棉签头压迫1分钟后,再用胶布加压固定,防止出血及液体从针孔渗漏,并继续用新鲜马铃薯外敷直到局部症状消失。
本科通过制定静脉保护护理程序后,护理人员主动按照程序,有计划、有步骤地实施输液治疗,使局部并发症的产生降低到最低点,护理结果表明,实验组局部并发症发生率明显低于对照组(P<0.01或<0.05)。笔者认为,神经外科患者输液时,主要做好早期静脉保护,是可以使局部并发症发生率降到最少,损害降到最低,避免了深静脉置管输液带来的危险。
参考文献
[1]秦 燕.脑卒中偏瘫患者静脉输液发生渗漏的观察[J].中华护理杂志,2004,39(7):507-508.
[2]王建化.输液所致静脉炎的药物原因分析[J].中国现代应用药学杂志,2008,25(8):766-767.
[3]蒋东梅,王晴红,李亚平.复方七叶皂甙防治输液致静脉炎的效果评价[J].中国实用护理杂志,2005,21(1):40.
[4]李子瑜,于志铭.医用生理学[M].南昌:江西科学技术出版社,1998,81.
[5]潘学田.中国药品实习手册[M].石油工业出版社,2001,89.
[6]宋月琼.滴注脂肪乳致血栓性静脉炎1例护理[J].四川医学,2003,24(8):837.
[7]刘昌红,曹乃美,王国英.马铃薯外敷与硫酸镁湿敷治疗甘露醇外渗的疗效比较[J].护理研究,2004,18(7B):1289-1290.
(收稿日期:2009-06-20 修回日期:2009-09-03)
(编辑:崔群飞)
文章编号:1003-1383(2009)05-0620-02
中图分类号:R 473.6文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.03.063
神经外科患者常因病情危重、用药品种繁多、输液治疗时间长,因此在治疗中、后期,很难坚持选用粗、直、有弹性、易固定、血流通畅、避免下肢及偏瘫肢体输液的血管,而中心静脉导管输液,虽然解决了输液中的疼痛、刺激等问题,但易出现静脉血栓,且是相关感染最常见的医源性感染,并具有较高的发病率和病死率,为了能够减少输液局部并发症,提高静脉使用频率,减少深静脉置管输液,笔者根据二十多年来的临床经验,并结合相关文献,制定本科“静脉保护护理程序”,对本科接受外周静脉留置针输液的患者按“程序”要求进行护理,取得较好的临床效果,现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 选择自2007年1月至2009年1月接受外周静脉留置针输液的患者452例,年龄14～78岁,按GCS评分标准,重度颅脑损伤140例,中度损伤176例,轻度损伤179例,脑肿瘤、脑脓肿27例;输液时间最长60天,最短7天,药物种类最多11种,最少5种。留置针每次留置时间4天以内。
2.方法
(1)分组及对比方法 按患者入院顺序,选择在年龄、性别、GCS评分、肌力、药物种类及输液量等基本相似者纳入研究对象,随机分为两组,观察时间从输液第1天至第60天。实验组226例,从患者接受输液的第1天开始,实行按计划选择血管、局部静脉热敷及新鲜马铃薯外敷等静脉保护护理程序进行护理;对照组226例,按常规静脉输液法,局部静脉未做特殊处理。统计两组病例发生并发症次数情况。
(2)局部并发症判断标准
①疼痛:按世界卫生组织(WHO)疼痛程度分级标准,I度以上均列为疼痛阳性。②静脉炎:沿静脉走向出现索状红线,局部皮肤红、肿、痛、热为阳性。③渗漏:溶液不滴,回血减少或者消失,注射局部肿胀疼痛为阳性。④肿胀:输液局部肿胀面积3cm×4cm以上为阳性。⑤静脉血栓:患肢肿胀,局部皮肤颜色青紫、皮温升高、毛细血管充盈时间延长为阳性。
结果
并发症发生情况即疼痛、静脉炎、渗漏、肿胀、静脉血栓等两组比较均有显著性差异(P<0.01或<0.05),实验组较对照组明显减少,见表1。
讨论
1.穿刺引起局部并发症的因素
神经外科患者常具有不同程度的肢体偏瘫,当健侧肢体粗直、弹性好、易于固定的血管都被选用输液,而那些血管管径小和靠近关节的血管选作静脉输液容易发生渗漏及静脉炎[1]。
患者意识障碍,烦躁不配合,套管针因肢体频繁摆动,针头反复摩擦使穿刺处针眼变大或针头脱出血管,引起液体渗漏,局部肿胀;当冬季或环境温度下降、溶液中不溶性微粒的输入、输液量多、快速输液、加压输液或输液肢体被压迫等均可引起局部并发症。
意识未清醒者对局部并发症缺乏主诉,清醒者也因偏瘫肢体感觉麻木,疼痛不适感觉下降,因此,护士对患者输液时的疼痛难以评估或评估较晚;对已发生液体外渗者仍继续滴入液体,形成肿胀,最后亦可导致静脉炎发生。
患者病情危重,卧床时间久,营养状况差,甚至合并低蛋白水肿,也是造成局部并发症的诱发因素。
2.药物引起并发症及其发生机理
不同药物的渗透压、pH值、药物刺激性和毒性、输注速度等,均是引起静脉炎的因素[2]。其中甘露醇、β七叶皂甙钠、含钾溶液、硝普钠、复方氨基酸及脂肪乳剂等最为常用,此类药物均对局部造成不同程度的并发症:甘露醇是一种强有力的高渗性组织脱水利尿药,临床上常规快速滴注,才能达到治疗效果,但因为渗透性高,使局部静脉内渗透压短期内迅速急剧地增高,从而对局部静脉损伤严重,轻者出现疼痛,重者出现静脉条索状改变;β七叶皂甙钠具有抗炎、抗渗出、增加静脉张力,改善血液循环,减轻脑水肿等作用。80%患者使用该药物3～5 d出现不同程度的血管索状红肿、疼痛[3]。钾离子对血管壁内膜的刺激,使支配血管的神经兴奋,引起血管收缩甚至痉挛[4]导致疼痛。硝普钠是一种强效的血管扩张剂,对动脉及静脉平滑肌有直接扩张作用[5],在高血压脑出血病人中常采用微量注射泵给药,药物在局部血管速度缓慢,对血管内壁及皮肤刺激,易引起静脉炎;复方氨基酸和脂肪乳亦为高渗性药物,当输入血管后,血浆渗透压升高,致使组织渗透压升高,血管内细胞脱水,进而局部血小板聚集,并释放前列腺素E1和E2,静脉壁通透性增强,静脉内膜层出现白细胞浸润的炎症改变,同时,释放组胺,使静脉收缩变硬,有报道[6]脂肪乳可致血栓性静脉炎。
3.静脉保护程序的实施对策 ①静脉保护措施:主要是选择四肢粗直、弹性好、易固定的血管进行静脉输液,血管选择顺序为健侧上肢健侧下肢偏瘫上肢偏瘫下肢。健侧肢体输液,病人躁动不安时,可用夹板固定穿刺点局部或使用约束带固定,但避免在穿刺点上方固定约束带,防止阻断静脉回流导致肿胀;在下肢及偏瘫肢体输液时,要抬高肢体并活动每2小时一次,每次20分钟,活动时用左手手掌托住穿刺局部,避免牵拉引起局部液体渗漏或针头移位,通过活动,可促进血液循环,减轻肢体肿胀和静脉血栓形成。
选择输液留置针应
根据输液量、血管大小及药物滴速要求,在不影响液体输注速度的情况尽量选用小号留置针,因小号针进入血管后漂浮在血管中,减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤,从而降低机械性静脉炎及血栓静脉炎的发生。
护士在静脉穿刺时要有耐心,对血管不显露者,先局部热敷,再采用止血带结扎-打开-再结扎方式反复进行一到二次,可使静脉充盈,提高穿刺成功率。
②早期预防性静脉外敷:
从输液第一天开始,在从静脉穿刺点开始延静脉向心方向10 cm范围采用新鲜马铃薯切成0.1～0.2 cm厚度的薄片,宽度为3～5 cm,平敷于静脉上方10 cm,外用保鲜膜包裹,防止马铃薯浆液污染被服难于清洗,每小时更换马铃薯片一次,直到输液完毕,每次更换前均用温水毛巾擦净皮肤,以便观察效果。新鲜马铃薯外敷可使药物渗出血管外致局部红肿、疼痛的症状消失,条索状的血管弹性得到改善,具有散淤、消肿、止痛、消炎、促进损伤组织细胞修复的作用[7]。同时,在输液肢体下方,垫上50℃以下水温的热水袋,以加速血流,缩短药物在肢体静脉滞留时间,减轻药物对血管的刺激,减少静脉炎、液体渗漏、肿胀及血栓的形成。
③合理安排用药顺序及封管拔针方法:
在输注甘露醇、β七叶皂甙钠、含钾溶液、复方氨基酸及脂肪乳等刺激性溶液前后,用其它液体或0.9%生理盐水缓冲,以缩短该类药物在血液中的存留时间,消弱对局部血管的刺激;使用硝普钠泵注时,用非刺激性液体维持血管,以稀释硝普钠在局部血管的浓度。
封管采用脉冲方式,利用0.9%生理盐水20ml封管,以便能使残留在针头前端的刺激性药物进入血流,减少局部刺激。
留置针留置时间4天以内,如有局部并发症,及时拔针。拔针时采用新式拔针法,先拔出针头后立即用棉球或两根棉签头压迫1分钟后,再用胶布加压固定,防止出血及液体从针孔渗漏,并继续用新鲜马铃薯外敷直到局部症状消失。
本科通过制定静脉保护护理程序后,护理人员主动按照程序,有计划、有步骤地实施输液治疗,使局部并发症的产生降低到最低点,护理结果表明,实验组局部并发症发生率明显低于对照组(P<0.01或<0.05)。笔者认为,神经外科患者输液时,主要做好早期静脉保护,是可以使局部并发症发生率降到最少,损害降到最低,避免了深静脉置管输液带来的危险。
参考文献
[1]秦 燕.脑卒中偏瘫患者静脉输液发生渗漏的观察[J].中华护理杂志,2004,39(7):507-508.
[2]王建化.输液所致静脉炎的药物原因分析[J].中国现代应用药学杂志,2008,25(8):766-767.
[3]蒋东梅,王晴红,李亚平.复方七叶皂甙防治输液致静脉炎的效果评价[J].中国实用护理杂志,2005,21(1):40.
[4]李子瑜,于志铭.医用生理学[M].南昌:江西科学技术出版社,1998,81.
[5]潘学田.中国药品实习手册[M].石油工业出版社,2001,89.
[6]宋月琼.滴注脂肪乳致血栓性静脉炎1例护理[J].四川医学,2003,24(8):837.
[7]刘昌红,曹乃美,王国英.马铃薯外敷与硫酸镁湿敷治疗甘露醇外渗的疗效比较[J].护理研究,2004,18(7B):1289-1290.
(收稿日期:2009-06-20 修回日期:2009-09-03)
(编辑:崔群飞)