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【摘 要】 目的:探讨小切口手术治疗急性阑尾炎的临床效果。方法:回顾性分析2008年1月至2012年1月在我科行小切口皮内缝合阑尾切除术116例。结果:116例患者中，除3例因粘连较甚术中延长切口外，其余113例均采用小切口阑尾切除术，切口平均长度约2.8cm，手术时间约32 min，无术后并发症，术后住院平均时间约为7d，伤口甲级愈合113例，乙级愈合3例。结论:治疗急性阑尾炎时，小切口阑尾切除术具有手术切口小，手术时间短，组织损伤小，住院时间短，术后恢复快等优点，且无特殊手术器械要求，适合基层医院推广。
【关键词】 阑尾炎；急性；小切口；阑尾切除术
急性阑尾炎居外科急腹症之首，约占外科住院患者的10～15%[1]。通常采用手术治疗，阑尾炎手术治疗的切口通常有两种[2]：一是右下腹麦氏切口；二是经腹直肌探查切口，通常长度为6～8cm，体形肥胖者更长。随着人类生活水平的不断提高，患者对皮肤切口大小及美容效果提出了更高的需求。腹腔镜阑尾切除术虽然具有创伤小、出血少、恢复快和具有美容的优势；但腹腔镜阑尾切除术费用高，手术操作复杂，需要全身麻醉等劣势。因此小切口阑尾切除术日渐倍受重视并得以实现。本文中我们就小切口手术治疗急性阑尾炎的临床疗效进行观察，现将结果总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月至2012年1月于本院诊断并接受治疗的急性阑尾炎患者116例，诊断标准按照《外科学》第7 版中相关标准[1]，其中，男68例，女48例，年龄12～56 岁，平均年龄40岁。根据临床病理分型，其中急性单纯性阑尾炎78例，急性化脓性阑尾炎20例，阑尾周围脓肿15例。术中因粘连延长切口3例。
1.2 手术方法
采用右下腹麦氏切口，切口稍与腹部正中垂线呈100 角的斜切口（这样的切口，在手术中出现异常情况时，便于延长切口，能够达到充分暴露的目的），逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性切开分离腹内斜肌腱膜，剪开腹膜，用小拉钩拉开暴露手术视野。将右下腹包裹的大网膜分开，并推向左上腹，提起盲肠，沿结肠带往下，在三条结肠带交汇处即可找到阑尾。如仍然不能找到，考虑盲肠后位阑尾，用手指探查盲肠后方，或剪开盲肠外侧腹膜，将盲肠内翻将其后方的阑尾提出切口。提起阑尾时，以纱布将切口周围保护好后，常规方法切除阑尾。阑尾体尾部与后腹膜粘连，阑尾常不能满意提出切口外，可采用顺行方法切除阑尾。以盐水纱布彻底擦净腹腔以免炎症扩散。腹膜、腹外斜肌腱膜均以1～0 可吸收线作连续缝合。缝合好腹膜后，对于单纯性阑尾炎的患者，腹膜缝合后用生理盐水清洗，之后关闭切口；若阑尾已化脓，则用甲硝唑反复一层一层清洗至干净，重新铺无菌巾单，保护切口，手术者更换无菌手套和手术器械。常规逐层关腹，皮肤缝合1 针或用1 张创可贴即可。术后24～48 小时常规换药。
2 结果
本组116例患者全部治愈。116例患者中，除3例因粘连较甚术中延长切口外，其余113例均采用小切口阑尾切除术，切口长度2.5～3.5 cm，平均长度约2.8cm；手术时间20～45 min，平均时间约32 min；术后无一例患者有切口感染、出血、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎及粪瘘等术后并发症；术后住院时间为5～9 d，平均时间约为7d（伤口拆线均为术后第6～7 天）；伤口甲级愈合113例，乙级愈合3例。
3 讨论
3.1 优点
3.1.1 小切口皮内缝合具有切口小、手术后疤痕小、无明显针眼瘢痕、腹部外观美观，能达到较好的美容效果。
3.1.2 切口小，手术过程利用电刀进行电切电凝，无出血，患者术后恢复快。
3.1.3 术中对内脏的刺激强度低，对腹腔的内环境干扰小，术后可以减少腹腔粘连，从而减少术后肠梗阻的机会。
3.1.4 术后切口感染、切口裂开发生率低。
3.1.5 与腹腔镜阑尾切除术比较，无需全身麻醉、无需气腹、对心肺功能影响小；手术时间短、术后恢复快，并且适宜于各级医疗机构开展[3]。
3.1.6 该术式是从传统阑尾切除术演变而来,具有阑尾手术经验的外科医师均能开展,不需特殊设备,有利于在基层医院普及[4]。
3.2 手术适应证
绝大多数阑尾炎一经确诊，应早期实施阑尾切除术，但并非所有的急性阑尾炎均可进行小切口阑尾切除术，它有其相对的适应证：（1） 应选择中度肥胖以下腹壁较薄的患者,麦氏点处皮下脂肪厚度＜4cm[5]；（2）应选择发病时间短（发病时间应不超过72 h）或慢性阑尾炎急性发作者，此时炎症反应较轻，对于进入腹腔后容易进行剥离；（3）应选择发病较典型的患者，如压痛点较表浅、范围未超出右下腹者；（4）根据急性阑尾炎的病例分型，一般多选择急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿等。
3.3 手术关键点
3.3.1 手术切口：一般选择皮肤切口大小为2.5～3.5 cm，腹外斜肌腱膜切口长度应大于皮肤切口，正确使用拉鉤钝性分离， 防止脏器与腹膜粘连以便显露手术视野，但也不可一味追求小切口，应根据具体病情适时选择延长切口，如寻找阑尾困难时或阑尾周围粘连严重以致术中不便清理腹腔等。
3.3.2 注意无菌操作：术中应严格按照无菌操作进行。切口用庆大霉素冲洗等措施的应用，可明显降低切口感染率；若有有炎性渗液或脓液时， 在提取阑尾之前应将腹腔内脓液吸尽。正确快速提取阑尾并结扎：手术时，可将手术床向左倾斜120°，以便快速寻找阑尾。应在手术视野下快速凭手感触及因炎性充血水肿呈硬条索状之阑尾，在不损伤其邻近血管和脏器及使阑尾与周围不粘连的前提下，轻柔地将阑尾提出腹壁切口。
3.3.3 缝合时尽量减少创伤：缝合时可采用阑尾残端包埋术，腹膜缝合时可采用无缝缝合，腹肌缝合时可只做肌膜缝合，可减少肠管粘连等创伤。
4 注意事项
小切口手术治疗急性阑尾炎创伤小，手术时间短，有利于恢复，避免了切口较大的损伤，缩短了恢复时间，使患者早期活动无痛苦和不适。但是小切口治疗中需注意以下几点：术前的诊断必须明确，如果是后位阑尾的话就会增加手术的难度，术前做Ｂ超检查就可以定位；技术要求较高，医生必须深谙局部解剖，若操作粗犷则会影响术后康复质量，也会造成感染等并发症，所以要严格无菌操作，避免任何污染；不要强求小切口，这样会造成手术中出现不必要的麻烦。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 7 版. 北京：人民卫生出版社，2008：467-475.
[2]黎介寿，吴孟超. 普通外科手术学[M]. 2 版. 北京：人民军医出版社，2005：366-371.
[3] 郭伟洪.腹腔镜阑尾切除与传统开腹阑尾切除术的对比[J].中国实用医药，2012，7（8）：141-142
[4] 邵长彪.基层医院小切口手术治疗阑尾炎的临床分析[J].中国医药科学,2011,1(10):148.
[5] 刘道生,胡淑芳.小切口阑尾切除术病例选择及意义[J].河北医学,2005,8(11):1005～1006.
【关键词】 阑尾炎；急性；小切口；阑尾切除术
急性阑尾炎居外科急腹症之首，约占外科住院患者的10～15%[1]。通常采用手术治疗，阑尾炎手术治疗的切口通常有两种[2]：一是右下腹麦氏切口；二是经腹直肌探查切口，通常长度为6～8cm，体形肥胖者更长。随着人类生活水平的不断提高，患者对皮肤切口大小及美容效果提出了更高的需求。腹腔镜阑尾切除术虽然具有创伤小、出血少、恢复快和具有美容的优势；但腹腔镜阑尾切除术费用高，手术操作复杂，需要全身麻醉等劣势。因此小切口阑尾切除术日渐倍受重视并得以实现。本文中我们就小切口手术治疗急性阑尾炎的临床疗效进行观察，现将结果总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月至2012年1月于本院诊断并接受治疗的急性阑尾炎患者116例，诊断标准按照《外科学》第7 版中相关标准[1]，其中，男68例，女48例，年龄12～56 岁，平均年龄40岁。根据临床病理分型，其中急性单纯性阑尾炎78例，急性化脓性阑尾炎20例，阑尾周围脓肿15例。术中因粘连延长切口3例。
1.2 手术方法
采用右下腹麦氏切口，切口稍与腹部正中垂线呈100 角的斜切口（这样的切口，在手术中出现异常情况时，便于延长切口，能够达到充分暴露的目的），逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性切开分离腹内斜肌腱膜，剪开腹膜，用小拉钩拉开暴露手术视野。将右下腹包裹的大网膜分开，并推向左上腹，提起盲肠，沿结肠带往下，在三条结肠带交汇处即可找到阑尾。如仍然不能找到，考虑盲肠后位阑尾，用手指探查盲肠后方，或剪开盲肠外侧腹膜，将盲肠内翻将其后方的阑尾提出切口。提起阑尾时，以纱布将切口周围保护好后，常规方法切除阑尾。阑尾体尾部与后腹膜粘连，阑尾常不能满意提出切口外，可采用顺行方法切除阑尾。以盐水纱布彻底擦净腹腔以免炎症扩散。腹膜、腹外斜肌腱膜均以1～0 可吸收线作连续缝合。缝合好腹膜后，对于单纯性阑尾炎的患者，腹膜缝合后用生理盐水清洗，之后关闭切口；若阑尾已化脓，则用甲硝唑反复一层一层清洗至干净，重新铺无菌巾单，保护切口，手术者更换无菌手套和手术器械。常规逐层关腹，皮肤缝合1 针或用1 张创可贴即可。术后24～48 小时常规换药。
2 结果
本组116例患者全部治愈。116例患者中，除3例因粘连较甚术中延长切口外，其余113例均采用小切口阑尾切除术，切口长度2.5～3.5 cm，平均长度约2.8cm；手术时间20～45 min，平均时间约32 min；术后无一例患者有切口感染、出血、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎及粪瘘等术后并发症；术后住院时间为5～9 d，平均时间约为7d（伤口拆线均为术后第6～7 天）；伤口甲级愈合113例，乙级愈合3例。
3 讨论
3.1 优点
3.1.1 小切口皮内缝合具有切口小、手术后疤痕小、无明显针眼瘢痕、腹部外观美观，能达到较好的美容效果。
3.1.2 切口小，手术过程利用电刀进行电切电凝，无出血，患者术后恢复快。
3.1.3 术中对内脏的刺激强度低，对腹腔的内环境干扰小，术后可以减少腹腔粘连，从而减少术后肠梗阻的机会。
3.1.4 术后切口感染、切口裂开发生率低。
3.1.5 与腹腔镜阑尾切除术比较，无需全身麻醉、无需气腹、对心肺功能影响小；手术时间短、术后恢复快，并且适宜于各级医疗机构开展[3]。
3.1.6 该术式是从传统阑尾切除术演变而来,具有阑尾手术经验的外科医师均能开展,不需特殊设备,有利于在基层医院普及[4]。
3.2 手术适应证
绝大多数阑尾炎一经确诊，应早期实施阑尾切除术，但并非所有的急性阑尾炎均可进行小切口阑尾切除术，它有其相对的适应证：（1） 应选择中度肥胖以下腹壁较薄的患者,麦氏点处皮下脂肪厚度＜4cm[5]；（2）应选择发病时间短（发病时间应不超过72 h）或慢性阑尾炎急性发作者，此时炎症反应较轻，对于进入腹腔后容易进行剥离；（3）应选择发病较典型的患者，如压痛点较表浅、范围未超出右下腹者；（4）根据急性阑尾炎的病例分型，一般多选择急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿等。
3.3 手术关键点
3.3.1 手术切口：一般选择皮肤切口大小为2.5～3.5 cm，腹外斜肌腱膜切口长度应大于皮肤切口，正确使用拉鉤钝性分离， 防止脏器与腹膜粘连以便显露手术视野，但也不可一味追求小切口，应根据具体病情适时选择延长切口，如寻找阑尾困难时或阑尾周围粘连严重以致术中不便清理腹腔等。
3.3.2 注意无菌操作：术中应严格按照无菌操作进行。切口用庆大霉素冲洗等措施的应用，可明显降低切口感染率；若有有炎性渗液或脓液时， 在提取阑尾之前应将腹腔内脓液吸尽。正确快速提取阑尾并结扎：手术时，可将手术床向左倾斜120°，以便快速寻找阑尾。应在手术视野下快速凭手感触及因炎性充血水肿呈硬条索状之阑尾，在不损伤其邻近血管和脏器及使阑尾与周围不粘连的前提下，轻柔地将阑尾提出腹壁切口。
3.3.3 缝合时尽量减少创伤：缝合时可采用阑尾残端包埋术，腹膜缝合时可采用无缝缝合，腹肌缝合时可只做肌膜缝合，可减少肠管粘连等创伤。
4 注意事项
小切口手术治疗急性阑尾炎创伤小，手术时间短，有利于恢复，避免了切口较大的损伤，缩短了恢复时间，使患者早期活动无痛苦和不适。但是小切口治疗中需注意以下几点：术前的诊断必须明确，如果是后位阑尾的话就会增加手术的难度，术前做Ｂ超检查就可以定位；技术要求较高，医生必须深谙局部解剖，若操作粗犷则会影响术后康复质量，也会造成感染等并发症，所以要严格无菌操作，避免任何污染；不要强求小切口，这样会造成手术中出现不必要的麻烦。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 7 版. 北京：人民卫生出版社，2008：467-475.
[2]黎介寿，吴孟超. 普通外科手术学[M]. 2 版. 北京：人民军医出版社，2005：366-371.
[3] 郭伟洪.腹腔镜阑尾切除与传统开腹阑尾切除术的对比[J].中国实用医药，2012，7（8）：141-142
[4] 邵长彪.基层医院小切口手术治疗阑尾炎的临床分析[J].中国医药科学,2011,1(10):148.
[5] 刘道生,胡淑芳.小切口阑尾切除术病例选择及意义[J].河北医学,2005,8(11):1005～1006.