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【摘要】 自2009年5月-2011年8月本院急诊科所处理的12例颌面部外伤患者，由于得到及时、全面、正确的处理，如及时止血、恢复呼吸道通畅及对颅脑损伤的及时救护等，所有的患者病情均得到控制。认为在颌面部外伤的救护工作中，必须有整体观念，以免延误患者救护工作。其中在诸多的合并症中尤其应注意患者是否伴有颅脑损伤。
【关键词】 颌面部； 外伤； 急救； 护理
颌面部是人体的暴露部分，平时可因工伤、交通事故等意外情况引起损伤。又因颌面部是呼吸道和消化道的通口，损伤后引起的血肿、水肿、组织移位、舌后坠、血凝块和分泌物的堵塞而影响呼吸道的通畅。更甚者，严重的颌面部外伤，有可能影响到比邻的颅脑组织。因此，颌面部损伤的急救和护理，必须树立整体观念，密切注意患者的病情变化，及时给予迅速的处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组为2009年5月-2011年8月本院急诊科所处理的12例颌面部外伤患者，其中7例为单纯颌面部软组织挫裂伤，5例颌面部外伤患者伴有不同程度的颌骨骨折、鼻骨骨折、颧骨骨折、颅底骨折、颅脑损伤。致伤原因：有6例为交通事故引起；4例工伤，1例牛角挑伤；1例打斗致伤。
1.2 主要急救措施 有10例需液体复苏；2例拟诊有颅脑损伤而药物降低颅面压；6例作呼吸道疏通术：清除呼吸道异物，从鼻腔插入通气管等；7例手术止血。
2 结果
所救护的患者中由于得到正确、及时的处理，病情得到控制，其中10例病情稳定后转入相关科室继续治疗。2例在本科留察5～7 d治愈后出院。
3 护理体会
颌面部外伤与身体的其他部位损伤一样，在急救护理时，也有止血、包扎、固定等救护措施，但由于颌面部的特殊性，又有下列的特点。
3.1 颌面部外伤并失血性休克的急救护理 严重颌面损伤常伴有颈部大血管损伤，特别是颌内动脉损伤，出血难以制止可造成出血性休克[1]。如出血量达全身循环血量的30%即可出现症状，超过50%可致严重休克。休克早期患者可出现轻度缺氧、烦躁不安、口渴，严重时表情淡漠、神志不清、面色苍白、出冷汗、四肢冰冷、呼吸深而快、脉搏细而弱甚至测不到，收缩压在60 mm Hg以下，脉压差小于20 mm Hg；晚期血压降至零，尿量减少甚至无尿。本组救护的患者中有10例出现不同程度的血容量减少，有2例出现休克症状。为此，协助医生采取适当措施，尽可能彻底止血。患者取头低足高位，头戴冰帽减少脑组织缺氧；休克患者常由于组织灌注不良，可有体表温度偏低、畏寒现象，要给予适当的保温措施改善微循环，增加组织灌流量，如调整室温在20℃左右，或给患者加盖被褥。但禁忌任何形式的体表加温，以免增加局部氧耗，加重组织缺氧[2]。加大氧流量以改善缺氧；观察尿量及颜色，准确计算出入量并做好护理记录，同时测定血压、脉搏、呼吸，注意患者皮肤和指甲毛细血管床反应，对失血量作初步估计。血压是休克最重要、最基本的监测手段，包括无创和有创方法。通常认为收缩压<90 mm Hg、脉压<20 mm Hg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。也可以通过计算休克指数来判断是否存在休克及其轻重程度。休克指数是脉率与收缩压（mm Hg）的比值。休克指数为0.5多提示无休克；>1.0～1.5提示有休克；>2.0为严重休克[3]。迅速建立静脉通道，必要时建立两条静脉通道或行静脉切开输液，针头选用大号针头（9号针头），以补充血容量、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、改善休克状态。在保证血容量的前提下使用血管收缩剂。
3.2 颌面部外伤并窒息的急救护理 所救护的12例颌面部外伤患者中，有6例因血肿、组织水肿、组织移位、舌后坠、血凝块、分泌物等引起呼吸道堵塞面出现窒息症状。因此，对颌面部外伤的患者，特别是并有昏迷患者应注意观察是否有窒息的表现。窒息时可出现胸闷、气憋、烦躁、恐怖、大汗淋漓、皮肤发绀、呼吸音减弱或消失。遇到此类患者，应及时给予疏通呼吸道，给氧，氧流量2～4 L/min。因血凝块或分泌物堵塞者，立即用吸引器吸出堵塞物，同时改变体位，采取头低侧卧位。而对于因舌后坠而引起窒息息的患者，则应用开口器撬开患者牙列，再用舌钳把舌向外牵拉，同时采用侧卧位或俯卧位，将头偏向健侧，便于引流物外流。因血肿、咽部水肿引起的窒息，可从口腔或鼻腔插入通气管，以解除窒息。对损伤严重且咽部分泌物不断滞留者，如严重颌面部外伤伴颅底骨折患者，在清理咽部分泌物和血液的同时，马上选择气管插管，以预防窒息发生。此外，气管插管途径的选择也非常重要，如患者出现牙关紧闭、下颌骨严重粉碎性骨折等情况时，经口气管插管往往难度很大，此时应首选经鼻气管插管。经鼻插管既方便口腔内的清创缝合也便于气管导管的妥善固定，更重要的是可避免反复在口腔插管而延误抢救时机[4]。同时作好气管切开的思想和器械准备。
3.3 颌面部外伤并发颅脑损伤的急救护理 救护的患者中，有2例因严重的颌面部外伤，而并发颅脑损伤。观察耳、鼻、眼是否有脑脊液外流。密切注意患者的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化情况。生命体征变化常见于急性颅内压升高，常出现血压升高、脉搏缓慢而洪大、呼吸深而慢的所谓“两慢一高征”，发现上述情况有变化应立即报告医生，确诊伴有颅脑损伤者，应将护理的重点转移到治疗颅脑损伤上来。及时配合医生执行医嘱，快速滴入20%甘露醇250 ml+地塞米松10 mg以降低颅内压，利尿，减轻脑细胞水肿。采取头高足低卧位，床头抬高15～30度，以利于颅内静脉回流。对尿失禁者及时插导尿管排尿，保持导尿管引流通畅并记录尿量。同时给氧，禁食，保持呼吸道通畅。
参考文献
[1] 黄秋华，赵晓丽，申琳，等.严重颌面外伤的急救配合与护理干预[J].解放军护理杂志，2007，24（4）：64-65.
[2] 李武平.外科护理[M].北京：人民卫生出版社，2010：14-18.
[3] 周秀华.急危重症护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：79-81.
[4] 朱元琴.严重颌面部外伤窒息患者的抢救及护理[J].中华护理杂志，2002，37（6）：428-430.
（收稿日期：2012-07-02） （本文编辑：车艳）
【关键词】 颌面部； 外伤； 急救； 护理
颌面部是人体的暴露部分，平时可因工伤、交通事故等意外情况引起损伤。又因颌面部是呼吸道和消化道的通口，损伤后引起的血肿、水肿、组织移位、舌后坠、血凝块和分泌物的堵塞而影响呼吸道的通畅。更甚者，严重的颌面部外伤，有可能影响到比邻的颅脑组织。因此，颌面部损伤的急救和护理，必须树立整体观念，密切注意患者的病情变化，及时给予迅速的处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组为2009年5月-2011年8月本院急诊科所处理的12例颌面部外伤患者，其中7例为单纯颌面部软组织挫裂伤，5例颌面部外伤患者伴有不同程度的颌骨骨折、鼻骨骨折、颧骨骨折、颅底骨折、颅脑损伤。致伤原因：有6例为交通事故引起；4例工伤，1例牛角挑伤；1例打斗致伤。
1.2 主要急救措施 有10例需液体复苏；2例拟诊有颅脑损伤而药物降低颅面压；6例作呼吸道疏通术：清除呼吸道异物，从鼻腔插入通气管等；7例手术止血。
2 结果
所救护的患者中由于得到正确、及时的处理，病情得到控制，其中10例病情稳定后转入相关科室继续治疗。2例在本科留察5～7 d治愈后出院。
3 护理体会
颌面部外伤与身体的其他部位损伤一样，在急救护理时，也有止血、包扎、固定等救护措施，但由于颌面部的特殊性，又有下列的特点。
3.1 颌面部外伤并失血性休克的急救护理 严重颌面损伤常伴有颈部大血管损伤，特别是颌内动脉损伤，出血难以制止可造成出血性休克[1]。如出血量达全身循环血量的30%即可出现症状，超过50%可致严重休克。休克早期患者可出现轻度缺氧、烦躁不安、口渴，严重时表情淡漠、神志不清、面色苍白、出冷汗、四肢冰冷、呼吸深而快、脉搏细而弱甚至测不到，收缩压在60 mm Hg以下，脉压差小于20 mm Hg；晚期血压降至零，尿量减少甚至无尿。本组救护的患者中有10例出现不同程度的血容量减少，有2例出现休克症状。为此，协助医生采取适当措施，尽可能彻底止血。患者取头低足高位，头戴冰帽减少脑组织缺氧；休克患者常由于组织灌注不良，可有体表温度偏低、畏寒现象，要给予适当的保温措施改善微循环，增加组织灌流量，如调整室温在20℃左右，或给患者加盖被褥。但禁忌任何形式的体表加温，以免增加局部氧耗，加重组织缺氧[2]。加大氧流量以改善缺氧；观察尿量及颜色，准确计算出入量并做好护理记录，同时测定血压、脉搏、呼吸，注意患者皮肤和指甲毛细血管床反应，对失血量作初步估计。血压是休克最重要、最基本的监测手段，包括无创和有创方法。通常认为收缩压<90 mm Hg、脉压<20 mm Hg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。也可以通过计算休克指数来判断是否存在休克及其轻重程度。休克指数是脉率与收缩压（mm Hg）的比值。休克指数为0.5多提示无休克；>1.0～1.5提示有休克；>2.0为严重休克[3]。迅速建立静脉通道，必要时建立两条静脉通道或行静脉切开输液，针头选用大号针头（9号针头），以补充血容量、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、改善休克状态。在保证血容量的前提下使用血管收缩剂。
3.2 颌面部外伤并窒息的急救护理 所救护的12例颌面部外伤患者中，有6例因血肿、组织水肿、组织移位、舌后坠、血凝块、分泌物等引起呼吸道堵塞面出现窒息症状。因此，对颌面部外伤的患者，特别是并有昏迷患者应注意观察是否有窒息的表现。窒息时可出现胸闷、气憋、烦躁、恐怖、大汗淋漓、皮肤发绀、呼吸音减弱或消失。遇到此类患者，应及时给予疏通呼吸道，给氧，氧流量2～4 L/min。因血凝块或分泌物堵塞者，立即用吸引器吸出堵塞物，同时改变体位，采取头低侧卧位。而对于因舌后坠而引起窒息息的患者，则应用开口器撬开患者牙列，再用舌钳把舌向外牵拉，同时采用侧卧位或俯卧位，将头偏向健侧，便于引流物外流。因血肿、咽部水肿引起的窒息，可从口腔或鼻腔插入通气管，以解除窒息。对损伤严重且咽部分泌物不断滞留者，如严重颌面部外伤伴颅底骨折患者，在清理咽部分泌物和血液的同时，马上选择气管插管，以预防窒息发生。此外，气管插管途径的选择也非常重要，如患者出现牙关紧闭、下颌骨严重粉碎性骨折等情况时，经口气管插管往往难度很大，此时应首选经鼻气管插管。经鼻插管既方便口腔内的清创缝合也便于气管导管的妥善固定，更重要的是可避免反复在口腔插管而延误抢救时机[4]。同时作好气管切开的思想和器械准备。
3.3 颌面部外伤并发颅脑损伤的急救护理 救护的患者中，有2例因严重的颌面部外伤，而并发颅脑损伤。观察耳、鼻、眼是否有脑脊液外流。密切注意患者的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化情况。生命体征变化常见于急性颅内压升高，常出现血压升高、脉搏缓慢而洪大、呼吸深而慢的所谓“两慢一高征”，发现上述情况有变化应立即报告医生，确诊伴有颅脑损伤者，应将护理的重点转移到治疗颅脑损伤上来。及时配合医生执行医嘱，快速滴入20%甘露醇250 ml+地塞米松10 mg以降低颅内压，利尿，减轻脑细胞水肿。采取头高足低卧位，床头抬高15～30度，以利于颅内静脉回流。对尿失禁者及时插导尿管排尿，保持导尿管引流通畅并记录尿量。同时给氧，禁食，保持呼吸道通畅。
参考文献
[1] 黄秋华，赵晓丽，申琳，等.严重颌面外伤的急救配合与护理干预[J].解放军护理杂志，2007，24（4）：64-65.
[2] 李武平.外科护理[M].北京：人民卫生出版社，2010：14-18.
[3] 周秀华.急危重症护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：79-81.
[4] 朱元琴.严重颌面部外伤窒息患者的抢救及护理[J].中华护理杂志，2002，37（6）：428-430.
（收稿日期：2012-07-02） （本文编辑：车艳）