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【摘要】目的：探讨微格教学在口腔医学教学中培训学生标准化病人（ SSP）的应用效果。方法：口腔高职高专学生60名，分为实验组和对照组，每组各30人，实验组采用微格教学法，对照组采用传统教学法；课程结束后评价和比较教学效果。结果：相比传统的教学方法，微格教学对SSP的临床技能水平、临床理论水平以及扮演者的医患沟通技巧和满意度等综合能力均有显著提高。结论：微格教学在口腔医学实践教学中，对实现标准化病人的培训目标、提高标准化病人的培训质量具有较好的作用。
【关键词】微格教学 学生标准化病人 口腔医学 应用
口腔医学是一门实践性很强的学科，需要理论教学和临床实践紧密结合。本课题组前期研究发现：将学生标准化病人（student as standardised patient，ssP）引入口腔医学实践教学，在一定程度上缓解了临床教学资源和经费不足的矛盾，不仅有利于解决教学和就医的自相矛盾，而且有利于学生医患沟通技能的提高。然而如何提高ssP的表演能力及评价能力成为整个SSP项目发展的瓶颈。为适应高等医学教育发展的趋势，寻求合适的SSP培训方法成为一种必要，
本研究运用微格教学在我校口腔医学生中培训学生标准化病人，取得良好的效果。
一、对象与方法
1.研究对象
在我校2013级口腔高职高专学生（已经完成临床理论课程和见习学习）中，隐蔽性选出学习成绩接近且具备良好的沟通技巧的60名学生志愿者作为待培训的ssP。均为高中起点，参加全国普通高考入学，女生42人，男生18人，年龄19～22岁，平均年龄18±4.5岁。研究时间为2014年9月至2015年4月。
2.实验分组
随机选取一个班为实验组（30人），詏另一个班为对照组（30人）；实验组采用微格教学法，对照组采用传统教学法；两组培训的教学计划、内容、时间和学时均相同。
3.微格教学在学生标准化病人培训中的步骤
3.1培训前的准备
按照微格教学的要求，专门建立培训实验室，安装监控摄像设备，为反馈机制提供保障。同时，根据口腔医学教学大纲，筛选部分临床常见疾病作为ssP模拟选择病例，然后根据ssP志愿者的意愿进行病例的分配并进行相应地知识介绍，如急性牙髓炎、急性根尖周炎以及三叉神经痛的临床表现等。
3.2真实临床环境示范
通过对临床真实病例的观察，让SSP对患者因疾病而产生的表情、患病体位等产生感性认识，同时，组织SSP和部分患者交流接触，通过患者的现身讲解，增加SSP对疾病的症状、体征及发生发展过程的理解。
3.3编写病例剧本
SSP对所扮演病人的患病过程按照自身的特点书写自己的“病例故事”，由学校组织专家进行修改、完善，从而形成具有一定个体特征的病例剧本。
3.4角色扮演
在培训实验室里，由两位以上副高职称的专家采用实际诊疗的形式对ssP进行问诊，并同时进行录像传输。
3.5反馈及评价
通过实时录像的传输，其余SSP可以现场观看在培训实验室内ssP的表演情况，并对该SSP的表演不足之处进行评价并提醒自己注意避免这些不足，从而使每个SSP进入培训实验室的时候都避免前面ssP出现的不足之处。通过录像的回放，SSP可从自己在角色扮演过程中和医生的交流表达、表情、体位、动作，甚至对交流过程中是否表达过多等细节方面寻找问题，及时进行调整，而其他SSP成员也会做出评价及建议，从而有利于SSP表演水平的提高。
3.6重新进行角色扮演
SSP在进行一轮的扮演及反馈后，根据自身存在的不足之处，对剧本、扮演时的表情、肢体语言等方面进行调整，并重新扮演。
4.传统教学在学生标准化病人培训中的步骤
由两位副高以上的教师或医师统一指导学生通过课堂教学、电教、教师示教、学生互检等方式系统地学习症状学、体格检查等内容，最后进行综合考核，评定筛选出合格的ssP。
5.统计学处理
采用SPSS 13.0软件包对所得数据进行统计学处理与分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P< 0.05有统计学意义。
二、结果
1.由表1可见，实验组与对照组比较，在体格检查技能考核中，无论从病史询问、口腔检查以及书写病历成绩，均与对照组有明显的统计学意义，表明微格教学有利于提高SSP的临床技能水平。
2.本研究对两组期末成绩进行了隐蔽型摸底实验，结果显示（如表2），实验组的平均成绩为85.53±0.53分，而对照组的平均成绩为80.15±0.45分，经t检验，P< 0.01，二者有统计学意义，表明微格教学有利于提高ssP的理论水平。
3.为了教师对实验组和对照组表现的反馈评价，学生被归纳为以下三类中的某一类，即需要提高（Needs improvement）、满意（Satisfactory）、超出想象（AboveexpectaLions）。研究结果发现（如表3），在微格教学组，21名学生（70%）达到满意，6名学生（20%）达到了超出想象，仅3名学生（10%）有待进一步提高。而在传统教学组，仅12（40%）名学生达到满意，没有超出想象的学生，有18名学生（60%）需进一步提高。因而二者之间存在明显的统计差异，P<0.01，表明微格教学较传统教学有利于ssP项目的培训。
三、讨论
微格教学在所有医学教育培训规划中起重要作用，而且在某种程度上有助于更好地理解教学过程和它的复杂性。研究表明，采用微格教学对教学培训过程中学生的知识成长有快速的提高作用。教育、批判、再教育模式在牙科教育的研究表明：微格教学作为一项技巧可能对个人的发展和健康职业中自信心的建立至关重要。另有Heyroth等研究表明，微格教学相对传统的教学方法，继承了传统的精华，发扬了新的技能技巧。
我们的研究结果也表明：微格教学在口腔医学实践教学中培训ssP被证明是一种良好的教学方法，相比传统的教学方法，微格教学既有利于提高ssP的临床技能水平，又有利于提高ssP的临床理论水平，更重要的是有利于ssP扮演者的医患沟通技巧及综合能力的整体提高。通过微格教学中的“扮演——评价——修正——再扮演”这个循环，极大地激发了ssP的学习热情；通过自我评价、培训者互相评价及指导老师评价等方法，ssP的扮演水平有了明显的提高；同时，ssP对所模拟病人的了解程度不断加深，从而使得临床模拟诊疗情境更为逼真，同时也有助于学生早期建立以病人为中心的临床思维方法及思想框架。
但在应用微格教学的过程中，由于涉及自我评价、培训者互相评价及指导老师评价，所以在评价的过程中需要解决如何坚持老师评价的指导作用，在相互评价的时候需要考虑注意评价交流时的言语技巧，否则难免引起矛盾进而影响培训效果。
教学不仅仅是知识的简单传递，相反，它是可以促进和影响教学的复杂过程，是一门艺术。有效的教学是教师的首要品质，微格教学技能和实践的成功运用是教师必备的行之有效的创新方法之一。利用微格教学法在口腔医学实践教学中对ssP的培训明显优于传统教学法。微格教学的应用，改变了过去教学中“重教材，轻教法，重内容，轻形式”的教学方式，利用新颖多变、灵活多样的教学方法，充分调动了学生学习的积极性和主动性。
【关键词】微格教学 学生标准化病人 口腔医学 应用
口腔医学是一门实践性很强的学科，需要理论教学和临床实践紧密结合。本课题组前期研究发现：将学生标准化病人（student as standardised patient，ssP）引入口腔医学实践教学，在一定程度上缓解了临床教学资源和经费不足的矛盾，不仅有利于解决教学和就医的自相矛盾，而且有利于学生医患沟通技能的提高。然而如何提高ssP的表演能力及评价能力成为整个SSP项目发展的瓶颈。为适应高等医学教育发展的趋势，寻求合适的SSP培训方法成为一种必要，
本研究运用微格教学在我校口腔医学生中培训学生标准化病人，取得良好的效果。
一、对象与方法
1.研究对象
在我校2013级口腔高职高专学生（已经完成临床理论课程和见习学习）中，隐蔽性选出学习成绩接近且具备良好的沟通技巧的60名学生志愿者作为待培训的ssP。均为高中起点，参加全国普通高考入学，女生42人，男生18人，年龄19～22岁，平均年龄18±4.5岁。研究时间为2014年9月至2015年4月。
2.实验分组
随机选取一个班为实验组（30人），詏另一个班为对照组（30人）；实验组采用微格教学法，对照组采用传统教学法；两组培训的教学计划、内容、时间和学时均相同。
3.微格教学在学生标准化病人培训中的步骤
3.1培训前的准备
按照微格教学的要求，专门建立培训实验室，安装监控摄像设备，为反馈机制提供保障。同时，根据口腔医学教学大纲，筛选部分临床常见疾病作为ssP模拟选择病例，然后根据ssP志愿者的意愿进行病例的分配并进行相应地知识介绍，如急性牙髓炎、急性根尖周炎以及三叉神经痛的临床表现等。
3.2真实临床环境示范
通过对临床真实病例的观察，让SSP对患者因疾病而产生的表情、患病体位等产生感性认识，同时，组织SSP和部分患者交流接触，通过患者的现身讲解，增加SSP对疾病的症状、体征及发生发展过程的理解。
3.3编写病例剧本
SSP对所扮演病人的患病过程按照自身的特点书写自己的“病例故事”，由学校组织专家进行修改、完善，从而形成具有一定个体特征的病例剧本。
3.4角色扮演
在培训实验室里，由两位以上副高职称的专家采用实际诊疗的形式对ssP进行问诊，并同时进行录像传输。
3.5反馈及评价
通过实时录像的传输，其余SSP可以现场观看在培训实验室内ssP的表演情况，并对该SSP的表演不足之处进行评价并提醒自己注意避免这些不足，从而使每个SSP进入培训实验室的时候都避免前面ssP出现的不足之处。通过录像的回放，SSP可从自己在角色扮演过程中和医生的交流表达、表情、体位、动作，甚至对交流过程中是否表达过多等细节方面寻找问题，及时进行调整，而其他SSP成员也会做出评价及建议，从而有利于SSP表演水平的提高。
3.6重新进行角色扮演
SSP在进行一轮的扮演及反馈后，根据自身存在的不足之处，对剧本、扮演时的表情、肢体语言等方面进行调整，并重新扮演。
4.传统教学在学生标准化病人培训中的步骤
由两位副高以上的教师或医师统一指导学生通过课堂教学、电教、教师示教、学生互检等方式系统地学习症状学、体格检查等内容，最后进行综合考核，评定筛选出合格的ssP。
5.统计学处理
采用SPSS 13.0软件包对所得数据进行统计学处理与分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P< 0.05有统计学意义。
二、结果
1.由表1可见，实验组与对照组比较，在体格检查技能考核中，无论从病史询问、口腔检查以及书写病历成绩，均与对照组有明显的统计学意义，表明微格教学有利于提高SSP的临床技能水平。
2.本研究对两组期末成绩进行了隐蔽型摸底实验，结果显示（如表2），实验组的平均成绩为85.53±0.53分，而对照组的平均成绩为80.15±0.45分，经t检验，P< 0.01，二者有统计学意义，表明微格教学有利于提高ssP的理论水平。
3.为了教师对实验组和对照组表现的反馈评价，学生被归纳为以下三类中的某一类，即需要提高（Needs improvement）、满意（Satisfactory）、超出想象（AboveexpectaLions）。研究结果发现（如表3），在微格教学组，21名学生（70%）达到满意，6名学生（20%）达到了超出想象，仅3名学生（10%）有待进一步提高。而在传统教学组，仅12（40%）名学生达到满意，没有超出想象的学生，有18名学生（60%）需进一步提高。因而二者之间存在明显的统计差异，P<0.01，表明微格教学较传统教学有利于ssP项目的培训。
三、讨论
微格教学在所有医学教育培训规划中起重要作用，而且在某种程度上有助于更好地理解教学过程和它的复杂性。研究表明，采用微格教学对教学培训过程中学生的知识成长有快速的提高作用。教育、批判、再教育模式在牙科教育的研究表明：微格教学作为一项技巧可能对个人的发展和健康职业中自信心的建立至关重要。另有Heyroth等研究表明，微格教学相对传统的教学方法，继承了传统的精华，发扬了新的技能技巧。
我们的研究结果也表明：微格教学在口腔医学实践教学中培训ssP被证明是一种良好的教学方法，相比传统的教学方法，微格教学既有利于提高ssP的临床技能水平，又有利于提高ssP的临床理论水平，更重要的是有利于ssP扮演者的医患沟通技巧及综合能力的整体提高。通过微格教学中的“扮演——评价——修正——再扮演”这个循环，极大地激发了ssP的学习热情；通过自我评价、培训者互相评价及指导老师评价等方法，ssP的扮演水平有了明显的提高；同时，ssP对所模拟病人的了解程度不断加深，从而使得临床模拟诊疗情境更为逼真，同时也有助于学生早期建立以病人为中心的临床思维方法及思想框架。
但在应用微格教学的过程中，由于涉及自我评价、培训者互相评价及指导老师评价，所以在评价的过程中需要解决如何坚持老师评价的指导作用，在相互评价的时候需要考虑注意评价交流时的言语技巧，否则难免引起矛盾进而影响培训效果。
教学不仅仅是知识的简单传递，相反，它是可以促进和影响教学的复杂过程，是一门艺术。有效的教学是教师的首要品质，微格教学技能和实践的成功运用是教师必备的行之有效的创新方法之一。利用微格教学法在口腔医学实践教学中对ssP的培训明显优于传统教学法。微格教学的应用，改变了过去教学中“重教材，轻教法，重内容，轻形式”的教学方式，利用新颖多变、灵活多样的教学方法，充分调动了学生学习的积极性和主动性。