论文部分内容阅读
[摘要]目的：探讨瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞用于隆乳手术的麻醉效果。方法：选择ASA Ⅰ－Ⅱ级拟行隆乳术的患者60例。在切皮前静脉输注咪唑安定0.05mg／kg，瑞芬太尼1μg／kg，术中同时开始泵入瑞芬太尼和咪唑安定，观察麻醉前、注射局麻药时、切皮前、手术30min、分离胸大肌后间隙时、停药时、停药后10min时的BIS值，MAP，HR，Sp02，ECG及镇静程度。所有患者行双侧胸3～5肋间神经阻滞。结果：与基础值相比，切皮前MAP降低(P＜0.05)，麻醉各时段HR的变化差异无统计学意义(P＞0.05)；麻醉中各时段BIS值均降低(P＜0.01)；切皮前，与基础值比较差异有显著意义(P＜0.01)；术中镇静、镇痛充分，镇静评分主要维持在3～5级。术中呼吸循环功能基本稳定。所有患者均对麻醉方法满意，并愿意在以后的类似手术中接受同样的麻醉方法。结论：瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞具有镇痛良好，胸大肌松弛，惠者痛苦小，恢复快，并发症少，无精神创伤等优点，是隆乳手术安全有效的麻醉方法。
[关键词]瑞芬太尼；咪唑安定；TCI；肋间神经阻滞；镇痛；镇静；隆乳术
瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药，与其他阿片类镇痛药相比，起效迅速，作用时间短，消除快，适合靶控(TCI)给药，并具有心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点。咪唑安定具有良好的镇静、催眠、抗焦虑和明显的顺行性遗忘作用，且起效迅速，作用强，对心率影响小。二者联合使用能有效减轻和消除局麻手术患者的术中疼痛和不良记忆，为患者创造舒适的手术条件，在整形外科手术中的应用日益广泛。神经阻滞目前广泛应用于各种短小手术，具有操作简单，局部镇痛效果良好，并发症少以及全身影响小等优点。现报告瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞用于隆乳术中的麻醉效果。
1 临床资料
本组患者共60例，ASAⅠ～Ⅱ级，均为女性，年龄21～43岁，体重42～63kg，既往无药物成瘾史、癫痫病史和肝肾功能损害，在瑞芬太尼和眯唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞和局麻行择期假体隆乳手术，乳腺假体均置入胸大肌下间隙。所有患者术前常规禁饮禁食8h。
2 麻醉方法
2．1 瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI：本组患者术前均建立静脉通路，镇静评分后静脉给予东莨菪碱0.2～0.3mg。在局麻药注射前3min，静脉输注咪唑安定0.05mg／kg(2～3min滴入)：注射局麻药前90s内，静脉单次输注瑞芬太尼1μg／kg，同时术中开始泵入瑞芬和咪唑安定药物。术中患者常规颈下垫枕并以2L／rain的流量面罩给氧。TCI采用Graseby3500注射泵。同时启动两种药物的TCI运行，咪唑安定靶效应部位浓度设定为100ng／ml，增减梯度为25ng／ml，瑞芬太尼血浆靶浓度设定为1.5～2.0ng／ml，根据脑电双频指数(BIS)，平均动脉压(MAP)，心率(HR)调整药物输注速度，维持适当的麻醉深度。若出现舌后坠，呼吸抑制或暂停等镇静过深表现立即予以处理并减慢或暂停药物输注，待呼吸功能稳定后恢复输注。全部患者于术毕前5～10min停止TCI靶控输注，在SS恢复至4分以上，呼吸循环稳定，定向力恢复并能复述生日后直接送回病房。
2．2 肋间神经阻滞和局部浸润阻滞方法：用1％利多卡因＋0.25％罗哌卡因在腋后线行双侧胸3～5肋间神经阻滞(每间隙3m1)，再用0.06％利多卡因肿胀液充分浸润胸大肌后分离区(每侧<250m1)，最后用0.5％利多卡因＋0.25％罗哌卡因浸润切口(每侧10ml)，局麻药液均含肾上腺素1:400000。
2．3 监测与观察项目：惠普监测系统每10s采集存储一次数据，记录麻醉前，局麻药注射时，切皮前，手术30min，分离胸大肌间隙时，停药时、停药后10min时的MAP、HR、BIS值、心率变异性(HRV)，脉搏血氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG)，镇静程度评分(SS)。SS评分采用White镇静评分法：①清醒／紧张；②清醒／放松；③清醒／嗜睡；④睡眠／易唤醒；⑤睡眠／难唤醒；⑥语言不能唤醒，1～2分为镇静不充分，3～4分为镇静合适，5～6分为镇静过深。观察记录术中患者是否有低氧血症(spO2＜90％)，持续时间大于10s，呼吸暂停(无呼吸时间大于15s)，是否需要呼吸提示，是否需要辅助呼吸；有无骚动、谵语、嗝逆、呕吐、恶心，以及停药后清醒复述生日，定向力恢复后送回病房。术后24h随访患者，观察有无恶心、呕吐、噩梦、术中记忆，麻醉满意度等及今后类似手术是否愿意选择同样的麻醉方法。
3 统计分析
计量资料以x±s表示，各项指标与基础值作t检验。P＜0.05差异有显著意义，P＜0.01差异有极显著意义。
4 结果
本组患者均行瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞，均获得满意的手术条件。瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI药物输注时间为(110.3±32.6)min。术前、术中、停药、停药后10min各时段MAP、HR、BIS值、HRV的变化见表1。与基础值相比，皮肤切开前MAP降低(P＜0.05)，麻醉中各时段HR的变化差异无统计学意义(P＞0.05)。与基础值相比，麻醉中各时段BIS值均降低(P＜0.01)。切皮前HRV与基础值比较差异有显著意义(P＜0.01)。术中镇静、镇痛充分，置入假体时胸大肌松弛，镇静评分主要维持在3～5级，停药后清醒恢复时间为2～8min。术后24h随访患者，无一例有术中疼痛记忆。镇静期间呼吸循环功能稳定，未出现严重呼吸抑制和呼吸暂停，有8例出现舌后坠，3例呼吸抑制，经托下颌或唤醒后立即缓解，本组患者均未需要辅助呼吸。术后清醒时，4例出现定向力障碍，2例出现嗝逆，持续5min，均自行缓解。未发现与肋间神经阻滞或局麻药相关的并发症。
5 讨论
隆乳手术区域位于多数肋间神经交错支配、紧邻肋骨的胸廓深部，范围较大，刺激较强，单纯局麻时不仅局部麻醉的实施较为困难，镇痛效果也难以完善。局麻注射的疼痛以及进行较大范围的胸大肌后钝性分离产生的剧烈疼痛，常常使患者难以忍受而躁动，妨碍和干扰手术的操作。而术中的焦虑、恐惧和痛苦经验也会损害其术后的身心健康。因此采取安全有效的措施尽可能减轻和消除局麻注射和分离强刺激引发的疼痛和不良记忆是减轻患者痛苦、保证手术顺利进行的关键，对避免医源性精神创伤也有重要的临床意义。本观察结果表明，瑞芬太尼、眯唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞方法简单，临床实施方便，深度容易控制，麻醉过程平稳，能有效减轻和消除局麻隆乳手术患者的术中疼痛和伤害性记忆，是适合该手术的安全有效的理想麻
[关键词]瑞芬太尼；咪唑安定；TCI；肋间神经阻滞；镇痛；镇静；隆乳术
瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药，与其他阿片类镇痛药相比，起效迅速，作用时间短，消除快，适合靶控(TCI)给药，并具有心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点。咪唑安定具有良好的镇静、催眠、抗焦虑和明显的顺行性遗忘作用，且起效迅速，作用强，对心率影响小。二者联合使用能有效减轻和消除局麻手术患者的术中疼痛和不良记忆，为患者创造舒适的手术条件，在整形外科手术中的应用日益广泛。神经阻滞目前广泛应用于各种短小手术，具有操作简单，局部镇痛效果良好，并发症少以及全身影响小等优点。现报告瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞用于隆乳术中的麻醉效果。
1 临床资料
本组患者共60例，ASAⅠ～Ⅱ级，均为女性，年龄21～43岁，体重42～63kg，既往无药物成瘾史、癫痫病史和肝肾功能损害，在瑞芬太尼和眯唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞和局麻行择期假体隆乳手术，乳腺假体均置入胸大肌下间隙。所有患者术前常规禁饮禁食8h。
2 麻醉方法
2．1 瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI：本组患者术前均建立静脉通路，镇静评分后静脉给予东莨菪碱0.2～0.3mg。在局麻药注射前3min，静脉输注咪唑安定0.05mg／kg(2～3min滴入)：注射局麻药前90s内，静脉单次输注瑞芬太尼1μg／kg，同时术中开始泵入瑞芬和咪唑安定药物。术中患者常规颈下垫枕并以2L／rain的流量面罩给氧。TCI采用Graseby3500注射泵。同时启动两种药物的TCI运行，咪唑安定靶效应部位浓度设定为100ng／ml，增减梯度为25ng／ml，瑞芬太尼血浆靶浓度设定为1.5～2.0ng／ml，根据脑电双频指数(BIS)，平均动脉压(MAP)，心率(HR)调整药物输注速度，维持适当的麻醉深度。若出现舌后坠，呼吸抑制或暂停等镇静过深表现立即予以处理并减慢或暂停药物输注，待呼吸功能稳定后恢复输注。全部患者于术毕前5～10min停止TCI靶控输注，在SS恢复至4分以上，呼吸循环稳定，定向力恢复并能复述生日后直接送回病房。
2．2 肋间神经阻滞和局部浸润阻滞方法：用1％利多卡因＋0.25％罗哌卡因在腋后线行双侧胸3～5肋间神经阻滞(每间隙3m1)，再用0.06％利多卡因肿胀液充分浸润胸大肌后分离区(每侧<250m1)，最后用0.5％利多卡因＋0.25％罗哌卡因浸润切口(每侧10ml)，局麻药液均含肾上腺素1:400000。
2．3 监测与观察项目：惠普监测系统每10s采集存储一次数据，记录麻醉前，局麻药注射时，切皮前，手术30min，分离胸大肌间隙时，停药时、停药后10min时的MAP、HR、BIS值、心率变异性(HRV)，脉搏血氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG)，镇静程度评分(SS)。SS评分采用White镇静评分法：①清醒／紧张；②清醒／放松；③清醒／嗜睡；④睡眠／易唤醒；⑤睡眠／难唤醒；⑥语言不能唤醒，1～2分为镇静不充分，3～4分为镇静合适，5～6分为镇静过深。观察记录术中患者是否有低氧血症(spO2＜90％)，持续时间大于10s，呼吸暂停(无呼吸时间大于15s)，是否需要呼吸提示，是否需要辅助呼吸；有无骚动、谵语、嗝逆、呕吐、恶心，以及停药后清醒复述生日，定向力恢复后送回病房。术后24h随访患者，观察有无恶心、呕吐、噩梦、术中记忆，麻醉满意度等及今后类似手术是否愿意选择同样的麻醉方法。
3 统计分析
计量资料以x±s表示，各项指标与基础值作t检验。P＜0.05差异有显著意义，P＜0.01差异有极显著意义。
4 结果
本组患者均行瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞，均获得满意的手术条件。瑞芬太尼和咪唑安定联合TCI药物输注时间为(110.3±32.6)min。术前、术中、停药、停药后10min各时段MAP、HR、BIS值、HRV的变化见表1。与基础值相比，皮肤切开前MAP降低(P＜0.05)，麻醉中各时段HR的变化差异无统计学意义(P＞0.05)。与基础值相比，麻醉中各时段BIS值均降低(P＜0.01)。切皮前HRV与基础值比较差异有显著意义(P＜0.01)。术中镇静、镇痛充分，置入假体时胸大肌松弛，镇静评分主要维持在3～5级，停药后清醒恢复时间为2～8min。术后24h随访患者，无一例有术中疼痛记忆。镇静期间呼吸循环功能稳定，未出现严重呼吸抑制和呼吸暂停，有8例出现舌后坠，3例呼吸抑制，经托下颌或唤醒后立即缓解，本组患者均未需要辅助呼吸。术后清醒时，4例出现定向力障碍，2例出现嗝逆，持续5min，均自行缓解。未发现与肋间神经阻滞或局麻药相关的并发症。
5 讨论
隆乳手术区域位于多数肋间神经交错支配、紧邻肋骨的胸廓深部，范围较大，刺激较强，单纯局麻时不仅局部麻醉的实施较为困难，镇痛效果也难以完善。局麻注射的疼痛以及进行较大范围的胸大肌后钝性分离产生的剧烈疼痛，常常使患者难以忍受而躁动，妨碍和干扰手术的操作。而术中的焦虑、恐惧和痛苦经验也会损害其术后的身心健康。因此采取安全有效的措施尽可能减轻和消除局麻注射和分离强刺激引发的疼痛和不良记忆是减轻患者痛苦、保证手术顺利进行的关键，对避免医源性精神创伤也有重要的临床意义。本观察结果表明，瑞芬太尼、眯唑安定联合TCI复合肋间神经阻滞方法简单，临床实施方便，深度容易控制，麻醉过程平稳，能有效减轻和消除局麻隆乳手术患者的术中疼痛和伤害性记忆，是适合该手术的安全有效的理想麻