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【摘要】城镇职工基本医疗保险制度在实际中面临诸多挑战，其中最突出的是医疗保险基金收支问题。近年来，受医疗费用大幅增加、医保筹资增速放缓及人口老龄化三大因素的影响，医保基金可持续性面临挑战，因此探讨退休职工医疗保险筹资途径就显得十分重要。本文重点分析三种可能的筹资途径的利与弊，为拓宽医疗保险资金来源提出政策建议。
【关键词】医疗保险 资金筹集
我国步入老龄化社会，退休人员与在职人员的比例逐年上升。截至2015年末，参保职工自2010年以来年均增长3.7%，参保退休人员自2010年以来年均增长4.8%。在老龄人口比重增加时，加之由于前期政策的变革导致的隐性债务问题，社会医疗保险实现风险的转移的主要职责实际上等价于将疾病风险全部转移到在职健康人的身上，这种做法本身就损害了社会医疗保险互济性和公平性设计的初衷。
本文关注老龄化背景下医保基金可持续性问题，由于医疗保险设计的目的是分散患者疾病损失的风险，从而保障其基本生活，本文以医保基金支出压力为切入点，对退休职工医保基金的筹集途径进行探讨。
一、个人适当缴费
（一）退休职工适当缴费的现实意义
1.制度可持续发展和基金自我平衡的要求。可持续发展的基本医疗保险制度，不仅要满足当代人的医疗需求，且不能损害下一代人满足医疗需求的权益。在人口平均预期寿命提高、人口老龄化、医疗产业新药新技术快速发展、疾病谱改变的众多挑战面前，医疗保险基金面临巨大的支付压力，无限的健康需求无法被有限的医疗资源满足，且矛盾会越来越突出。为维持医保基金平衡，可采取相应提高缴费率，延长退休年龄，实行老年人缴费等措施。
2.增进制度的公平性，缓解代际矛盾。基本医疗保险属于社会保险，这意味着该制度不是政府承担无限责任的全民福利，参保人必须履行一定的缴费义务，才能拥有医疗保障的权利。基本医疗保险制度的公平性既要体现在支付环节也要体现在筹资环节。退休不缴费政策，使得在职一代成为医疗保障筹资的主要对象和费用的主要承担者，退休一代则是享有者，但老年群体规模庞大，很多地方占到参保人数的1/3左右，他们的医保花费却占到一半以上。为了更好的明晰基本医疗保险制度中参保人的权利与义务，以及更好的保证制度的公平性，公平起见，老人应量力而行，以便平衡在职一代的负担。
3.促进劳动力流动，化解医疗保险待遇转移接续难题。我国现行的针对跨制度和跨地区职工医疗保险待遇转移问题，并未实现很好地衔接和累积计算缴费时限，异地退休人员的医疗费用异地结算也成了一个大难题。职工临近退休时，养老保险可以将个人账户余额和统筹账户集体转移到户籍所在地，但医疗保险只能转移个人账户剩余，统筹账户无法转移，当流动职工返回户籍所在地时，医疗保险的缴费年限就得重新计算。而推行退休人员终生缴费政策，将突破医疗保险管理属地化原则的限制，促进户籍地将其在外地的缴费年限视作本地缴费年限，进而化解医疗保险待遇转移接续难题。
（二）退休职工适当缴费存在的问题
1.退休人员缴纳医保费的合理性争议。我国《社会保险法》第27条明确规定“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费”，也就是说，研究实行退休人员缴纳医保政策，首先面临的就是法律层面的顶层设计困境。
2.违背社会政策设计初衷。社会政策的“学理”，就是要考虑老百姓的利益，要稳定社会。而让退休人员缴纳医保费从两方面违背了初衷，一是目前退休人员平均收入低，只能满足基本生活需求，难以再承担其他缴费；二是现在进入退休年龄的人已经交了多年医保，工作时用得较少，大部分用于退休人员互助，现在退休却又要再缴纳医保费，难以体现公平。
3.缴费负担。总体上，我国企业职工发放的养老金平均水平不高，退休职工一般患病较多，收入又较在职时少，自身医疗费用负担沉重，实施退休老人终生缴费面临着退休老人的养老金水平较低、缴费能力较差的问题。
二、企业缴费
（一）企业为退休职工缴纳医保费的积极作用
1.保障国家财政稳定。目前我国尚且处于发展中国家的行列，中西部地区仍然有许多属于欠开发、甚至是未开发的地区，这样的基本國情决定了我国的财政支出还需要针对中西部的开发建设来进行合理的划分。因此，企业社会保险缴费将在很大的程度上有利于缓解我国的财政压力，保障社会的和谐安定。
2.促进企业可持续发展。经济学基本理论认为，企业是市场经济的主体，遵循市场经济发展的规律，追求利润。社会保障利益激励理论认为，当社会保障缴费与利益的获得相一致时，社会保障就可以起到提高生产效率的作用。因此，对企业来说，只要一项费率适当、预期稳定的社保制度存在，社会保障与企业竞争力之间存在正向促进关系，企业就有足够的动力参保。
3.保障员工合法权益。企业的发展离不开员工的支持与努力，为了解决员工的后顾之忧以及吸取人才为企业的发展所用，企业才在经营中为员工缴纳社会保险，这也是企业履行合同和保障员工权益的必须履行的责任。
（二）企业为退休职工缴纳医保费面临的难题
1.缴费能力不足。“统账结合”模式下，首先，医保基金中的统筹基金全部由参保单位缴费构成；其次，单位缴费的30%左右还要划入没有互助共济作用的在职参保人员个人账户；再者，退休人员个人账户资金也要由单位缴费的统筹基金划入；还有，参保的企业单位实际上还间接承担了所有财政拨款单位的部分缴费、补助义务。由此可知，若要求单位缴费，其负担相当沉重，缴费能力不足。
2.成效甚微。我国目前所采取社会保险经办机构核定和企业申报社会保险缴费基数申报制度，这种企业“虚报”缴费基数的申报制度会造成可乘之机；而且，且不说为退休职工缴费，众多用人单位连为在职职工缴纳法律强制规定的社会保险费都难以按时足额缴纳，普遍存在漏缴、逃缴、问题，社保缴费率低，若为退休职工缴纳医保，征缴效果不容乐观。 3.法律法规。根据《劳动法》等法律法规，只有在劳动关系成立的前提下，用人单位才负有为劳动者缴纳社会保险费的义务，所以，要求用人单位为退休人员缴纳医保费也涉及法律问题。
三、政府补贴
（一）政府对退休人员医保费进行补贴的作用
1.增加收入分配的公平性。我国在对教育、社会保障及就业、医疗卫生方面的财政支出相对较少，这说明，我国的财政支出结构的资源配置职能要明显的强于改善国民收入再分配的职能。通过为退休人员医保费进行财政补助，加大政府在社保领域的投入力度，既有利于增加收入分配的公平性，又有利于保障社会保险体制的财政平衡。
2.促进社会的进步发展。政府作为基本医疗保险制度的一个责任主体，加大财政补贴力度，能够帮助解决社会化大生产背景下个人和家庭所解决不了的问题，并且能够实现个人和家庭所不能实现的社会总福利的改善和个人生活福利的增加。另外，在医疗改革阶段，公共财政适当比例的支出，具有鼓励个人缴费和企业共担改革成本的促进作用。
（二）政府对退休人员医保费进行补贴的压力
1.支出压力。我国经济已进入“新常态”，近年来增长步伐明显放缓，预期未来经济增长速度将进一步下降。相应地，全国财政收入增长率也处于下降趋势。在这种情况下，政府还为新农合和居民医保提供着最高达到80%的财政补贴，所以，政府支出的压力比较大；而且，由于各级政府责任分摊不合理，财政补贴缺乏长效机制。
2.费用增长难题。因为医疗保险市场存在信息不对称，医患双方的道德风险等因素容易诱发医疗费用不合理上涨，从而对政府补贴和筹资水平提升的效果起到抵消作用。如果同时对政府投入缺乏监管，将会造成医疗卫生资源的滥用和政府投入的“无效”。
3.公平性问题。主要体现在财政补贴的地区失衡和城乡失衡。从地区失衡来看，从中央财政补贴金额的角度看，历年来的人均补贴额都存在东部地区大于中部地区，中部地区又大于西部地区的情况；從城乡失衡来看，主要体现在部分地区新农合与居民医保保障水平差距大。新农合财政补贴占比达到80%左右，居民医保财政补贴占比70%左右，而且新农合财政补贴占比有下降趋势。
综上，在提出的三种筹资途径中，个人缴费在实施中面临的主要问题在于退休人员缴纳医保基金的能力及其合法性；采用企业缴费途径面临的最大难题就在于参保单位的缴费能力不足，如果要求企业为退休职工缴纳医保，那么在目前缴费负担重并且国家已经在渐进性降低缴费比率的情况下，可以通过延长最低缴费年限解决这一问题。这是因为，我国医保制度中视同缴费年限的存在导致了企业实际缴费年限低的问题，最终影响着职工医保基金的平衡；通过财政补贴来充实退休职工医保基金可能面临的难题主要体现在医保费用过度增长引起的财政支出压力以及政府投入制度不完善造成的公平性问题，因此，本文针对以上三种退休职工医保基金的筹集途径在实施中可能存在的主要问题提出以下几点建议。
四、政策建议
（一）弱化个人账户，激活沉睡基金
我国的医疗保险账户实行“统账结合”模式，运行至今，个人账户显现了诸多弊端：一是，一方面，在职人员医保基金大量沉睡于个人账户，另一方面，退休职工面临个人医保费用大，个人账户支出透支的压力，这直接影响全社会的“共济”功能发挥，个人账户基金使用效率有限；二是个人账户使用范围与纵向累计结余有限，且缺乏有效的保值增值办法，不能达到未雨绸缪、为年老治病预筹资金的初衷；三是个人账户主要用于看门诊与药店购药，与自费医疗的零散支付没有本质区别，难以规避医方的诱导需求，过度医疗造成的基金浪费严重；四是居民医保普遍建立门诊统筹情况下，职工医保使用个人账户保障门诊，职工医保参保者不公平感增加。个人账户其“弊”明显大于“利”，所以，应弱化职工医保个人账户。具体来说：减少个人账户资金划入比例，充实统筹账户资金，增加统筹基金保障能力；扩大个人账户支付范围，扩大门诊大病病种范围，并对个人账户存量达到一定规模的个人，允许为个人及家人购买商业健康保险或支付补充医疗保险保费，以活化个人账户存量资金；设置个人账户积累上限限制，个人账户积累数额达到上限限制，可抵扣个人当期缴费，防止个人账户资金过量无效积累。
（二）延长最低缴费年限
首先，职工医保最低缴费年限的设置应脱离养老保险而单独设置，并保持与养老保险最低缴费年限的一致；其次，鉴于职工医保的强制性，用人单位与职工在职期间必须连续缴费。当然，确定职工基本医疗保险最低缴费年限，是政策性很强的一个问题，既要考虑劳动力的平均就业年限、退休人员所占比例及变化趋势、单位和个人经济承受能力等，又要根据国家目前退休政策规定体现男女职工的差别。
（三）完善政府责任，改革医保付费方式
采取多层次复合型的医疗保险付费方式。在医疗服务市场中，医疗服务的提供方一直处于主导地位，通过简单地控制，容易激化医疗保险管理机构和医疗服务机构的矛盾，从而迁怒于患者。所以，医保付费方式的改革应该从政策上着手，将医疗费用控制的关注点更多放在医疗费用的有效控制及提高医疗效率的角度。
参考文献
[1]刘荣琳.论城镇职工基本医疗保险基金运作存在的问题及改进措施[J].财经界，2016，（12）：67，89.DOI：10.3969/j.issn.1009-2781.2016. 12.057.
[2]常峰，夏强，崔鹏磊等.城镇职工基本医疗保险基金持续运行能力评价[J].卫生经济研究，2016，（2）：13-17.
[3]何文炯.建设更加公平可持续的医疗保障制度[J].中国行政管理，2014，（7）.
【关键词】医疗保险 资金筹集
我国步入老龄化社会，退休人员与在职人员的比例逐年上升。截至2015年末，参保职工自2010年以来年均增长3.7%，参保退休人员自2010年以来年均增长4.8%。在老龄人口比重增加时，加之由于前期政策的变革导致的隐性债务问题，社会医疗保险实现风险的转移的主要职责实际上等价于将疾病风险全部转移到在职健康人的身上，这种做法本身就损害了社会医疗保险互济性和公平性设计的初衷。
本文关注老龄化背景下医保基金可持续性问题，由于医疗保险设计的目的是分散患者疾病损失的风险，从而保障其基本生活，本文以医保基金支出压力为切入点，对退休职工医保基金的筹集途径进行探讨。
一、个人适当缴费
（一）退休职工适当缴费的现实意义
1.制度可持续发展和基金自我平衡的要求。可持续发展的基本医疗保险制度，不仅要满足当代人的医疗需求，且不能损害下一代人满足医疗需求的权益。在人口平均预期寿命提高、人口老龄化、医疗产业新药新技术快速发展、疾病谱改变的众多挑战面前，医疗保险基金面临巨大的支付压力，无限的健康需求无法被有限的医疗资源满足，且矛盾会越来越突出。为维持医保基金平衡，可采取相应提高缴费率，延长退休年龄，实行老年人缴费等措施。
2.增进制度的公平性，缓解代际矛盾。基本医疗保险属于社会保险，这意味着该制度不是政府承担无限责任的全民福利，参保人必须履行一定的缴费义务，才能拥有医疗保障的权利。基本医疗保险制度的公平性既要体现在支付环节也要体现在筹资环节。退休不缴费政策，使得在职一代成为医疗保障筹资的主要对象和费用的主要承担者，退休一代则是享有者，但老年群体规模庞大，很多地方占到参保人数的1/3左右，他们的医保花费却占到一半以上。为了更好的明晰基本医疗保险制度中参保人的权利与义务，以及更好的保证制度的公平性，公平起见，老人应量力而行，以便平衡在职一代的负担。
3.促进劳动力流动，化解医疗保险待遇转移接续难题。我国现行的针对跨制度和跨地区职工医疗保险待遇转移问题，并未实现很好地衔接和累积计算缴费时限，异地退休人员的医疗费用异地结算也成了一个大难题。职工临近退休时，养老保险可以将个人账户余额和统筹账户集体转移到户籍所在地，但医疗保险只能转移个人账户剩余，统筹账户无法转移，当流动职工返回户籍所在地时，医疗保险的缴费年限就得重新计算。而推行退休人员终生缴费政策，将突破医疗保险管理属地化原则的限制，促进户籍地将其在外地的缴费年限视作本地缴费年限，进而化解医疗保险待遇转移接续难题。
（二）退休职工适当缴费存在的问题
1.退休人员缴纳医保费的合理性争议。我国《社会保险法》第27条明确规定“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费”，也就是说，研究实行退休人员缴纳医保政策，首先面临的就是法律层面的顶层设计困境。
2.违背社会政策设计初衷。社会政策的“学理”，就是要考虑老百姓的利益，要稳定社会。而让退休人员缴纳医保费从两方面违背了初衷，一是目前退休人员平均收入低，只能满足基本生活需求，难以再承担其他缴费；二是现在进入退休年龄的人已经交了多年医保，工作时用得较少，大部分用于退休人员互助，现在退休却又要再缴纳医保费，难以体现公平。
3.缴费负担。总体上，我国企业职工发放的养老金平均水平不高，退休职工一般患病较多，收入又较在职时少，自身医疗费用负担沉重，实施退休老人终生缴费面临着退休老人的养老金水平较低、缴费能力较差的问题。
二、企业缴费
（一）企业为退休职工缴纳医保费的积极作用
1.保障国家财政稳定。目前我国尚且处于发展中国家的行列，中西部地区仍然有许多属于欠开发、甚至是未开发的地区，这样的基本國情决定了我国的财政支出还需要针对中西部的开发建设来进行合理的划分。因此，企业社会保险缴费将在很大的程度上有利于缓解我国的财政压力，保障社会的和谐安定。
2.促进企业可持续发展。经济学基本理论认为，企业是市场经济的主体，遵循市场经济发展的规律，追求利润。社会保障利益激励理论认为，当社会保障缴费与利益的获得相一致时，社会保障就可以起到提高生产效率的作用。因此，对企业来说，只要一项费率适当、预期稳定的社保制度存在，社会保障与企业竞争力之间存在正向促进关系，企业就有足够的动力参保。
3.保障员工合法权益。企业的发展离不开员工的支持与努力，为了解决员工的后顾之忧以及吸取人才为企业的发展所用，企业才在经营中为员工缴纳社会保险，这也是企业履行合同和保障员工权益的必须履行的责任。
（二）企业为退休职工缴纳医保费面临的难题
1.缴费能力不足。“统账结合”模式下，首先，医保基金中的统筹基金全部由参保单位缴费构成；其次，单位缴费的30%左右还要划入没有互助共济作用的在职参保人员个人账户；再者，退休人员个人账户资金也要由单位缴费的统筹基金划入；还有，参保的企业单位实际上还间接承担了所有财政拨款单位的部分缴费、补助义务。由此可知，若要求单位缴费，其负担相当沉重，缴费能力不足。
2.成效甚微。我国目前所采取社会保险经办机构核定和企业申报社会保险缴费基数申报制度，这种企业“虚报”缴费基数的申报制度会造成可乘之机；而且，且不说为退休职工缴费，众多用人单位连为在职职工缴纳法律强制规定的社会保险费都难以按时足额缴纳，普遍存在漏缴、逃缴、问题，社保缴费率低，若为退休职工缴纳医保，征缴效果不容乐观。 3.法律法规。根据《劳动法》等法律法规，只有在劳动关系成立的前提下，用人单位才负有为劳动者缴纳社会保险费的义务，所以，要求用人单位为退休人员缴纳医保费也涉及法律问题。
三、政府补贴
（一）政府对退休人员医保费进行补贴的作用
1.增加收入分配的公平性。我国在对教育、社会保障及就业、医疗卫生方面的财政支出相对较少，这说明，我国的财政支出结构的资源配置职能要明显的强于改善国民收入再分配的职能。通过为退休人员医保费进行财政补助，加大政府在社保领域的投入力度，既有利于增加收入分配的公平性，又有利于保障社会保险体制的财政平衡。
2.促进社会的进步发展。政府作为基本医疗保险制度的一个责任主体，加大财政补贴力度，能够帮助解决社会化大生产背景下个人和家庭所解决不了的问题，并且能够实现个人和家庭所不能实现的社会总福利的改善和个人生活福利的增加。另外，在医疗改革阶段，公共财政适当比例的支出，具有鼓励个人缴费和企业共担改革成本的促进作用。
（二）政府对退休人员医保费进行补贴的压力
1.支出压力。我国经济已进入“新常态”，近年来增长步伐明显放缓，预期未来经济增长速度将进一步下降。相应地，全国财政收入增长率也处于下降趋势。在这种情况下，政府还为新农合和居民医保提供着最高达到80%的财政补贴，所以，政府支出的压力比较大；而且，由于各级政府责任分摊不合理，财政补贴缺乏长效机制。
2.费用增长难题。因为医疗保险市场存在信息不对称，医患双方的道德风险等因素容易诱发医疗费用不合理上涨，从而对政府补贴和筹资水平提升的效果起到抵消作用。如果同时对政府投入缺乏监管，将会造成医疗卫生资源的滥用和政府投入的“无效”。
3.公平性问题。主要体现在财政补贴的地区失衡和城乡失衡。从地区失衡来看，从中央财政补贴金额的角度看，历年来的人均补贴额都存在东部地区大于中部地区，中部地区又大于西部地区的情况；從城乡失衡来看，主要体现在部分地区新农合与居民医保保障水平差距大。新农合财政补贴占比达到80%左右，居民医保财政补贴占比70%左右，而且新农合财政补贴占比有下降趋势。
综上，在提出的三种筹资途径中，个人缴费在实施中面临的主要问题在于退休人员缴纳医保基金的能力及其合法性；采用企业缴费途径面临的最大难题就在于参保单位的缴费能力不足，如果要求企业为退休职工缴纳医保，那么在目前缴费负担重并且国家已经在渐进性降低缴费比率的情况下，可以通过延长最低缴费年限解决这一问题。这是因为，我国医保制度中视同缴费年限的存在导致了企业实际缴费年限低的问题，最终影响着职工医保基金的平衡；通过财政补贴来充实退休职工医保基金可能面临的难题主要体现在医保费用过度增长引起的财政支出压力以及政府投入制度不完善造成的公平性问题，因此，本文针对以上三种退休职工医保基金的筹集途径在实施中可能存在的主要问题提出以下几点建议。
四、政策建议
（一）弱化个人账户，激活沉睡基金
我国的医疗保险账户实行“统账结合”模式，运行至今，个人账户显现了诸多弊端：一是，一方面，在职人员医保基金大量沉睡于个人账户，另一方面，退休职工面临个人医保费用大，个人账户支出透支的压力，这直接影响全社会的“共济”功能发挥，个人账户基金使用效率有限；二是个人账户使用范围与纵向累计结余有限，且缺乏有效的保值增值办法，不能达到未雨绸缪、为年老治病预筹资金的初衷；三是个人账户主要用于看门诊与药店购药，与自费医疗的零散支付没有本质区别，难以规避医方的诱导需求，过度医疗造成的基金浪费严重；四是居民医保普遍建立门诊统筹情况下，职工医保使用个人账户保障门诊，职工医保参保者不公平感增加。个人账户其“弊”明显大于“利”，所以，应弱化职工医保个人账户。具体来说：减少个人账户资金划入比例，充实统筹账户资金，增加统筹基金保障能力；扩大个人账户支付范围，扩大门诊大病病种范围，并对个人账户存量达到一定规模的个人，允许为个人及家人购买商业健康保险或支付补充医疗保险保费，以活化个人账户存量资金；设置个人账户积累上限限制，个人账户积累数额达到上限限制，可抵扣个人当期缴费，防止个人账户资金过量无效积累。
（二）延长最低缴费年限
首先，职工医保最低缴费年限的设置应脱离养老保险而单独设置，并保持与养老保险最低缴费年限的一致；其次，鉴于职工医保的强制性，用人单位与职工在职期间必须连续缴费。当然，确定职工基本医疗保险最低缴费年限，是政策性很强的一个问题，既要考虑劳动力的平均就业年限、退休人员所占比例及变化趋势、单位和个人经济承受能力等，又要根据国家目前退休政策规定体现男女职工的差别。
（三）完善政府责任，改革医保付费方式
采取多层次复合型的医疗保险付费方式。在医疗服务市场中，医疗服务的提供方一直处于主导地位，通过简单地控制，容易激化医疗保险管理机构和医疗服务机构的矛盾，从而迁怒于患者。所以，医保付费方式的改革应该从政策上着手，将医疗费用控制的关注点更多放在医疗费用的有效控制及提高医疗效率的角度。
参考文献
[1]刘荣琳.论城镇职工基本医疗保险基金运作存在的问题及改进措施[J].财经界，2016，（12）：67，89.DOI：10.3969/j.issn.1009-2781.2016. 12.057.
[2]常峰，夏强，崔鹏磊等.城镇职工基本医疗保险基金持续运行能力评价[J].卫生经济研究，2016，（2）：13-17.
[3]何文炯.建设更加公平可持续的医疗保障制度[J].中国行政管理，2014，（7）.