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【摘要】 目的 探讨小儿颅脑外伤术后，临床护理特点及意义。方法 总结2010年1月—2012年12月，我科收住56例颅脑外伤术后患儿，根据临床病情变化特点采取相应护理措施。结果 除5例患儿因发生术后严重脑出血及并发症抢救无效死亡，其余患儿经合理护理，术后身体状况恢复良好。结论 严密观察术后患儿生命体征的变化，及时发现病情，采取积极有效的护理措施是确保治疗效果的重要环节。
【关键词】 颅脑损伤；护理； 并发症
2010年1月—2012年12月，我科收住56例颅脑外伤术后患儿，根据临床病情变化特点采取相应护理措施，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患儿56例，其中男34例，女22例；年龄8个月～14岁，坠落16例，车祸23例，打击伤8例，跌伤9例；经头颅CT检查和手术确诊：硬膜下血肿21例，硬膜外血肿12例，脑内血肿9例，脑挫裂伤3例，多发性血肿6例，脑干损伤5例。
1.2 结果 治愈出院32例，好转12例，因脑组织严重损伤死亡5例，转上级医院进一步治疗4例，家属要求出院放弃治疗3例。
2 手术后护理
2.1 一般护理 患儿手术后转入重症监护室，责任护士与手术医生，麻醉师床旁交接病人，责任护士要明确手术原因、部位、引流管的位置、术中情况和用药情况，进行评估，列出护理计划，实施整体护理。体位要求去枕平卧，头偏向健侧，患侧向上，防止压迫伤口。耳漏、鼻漏患儿头偏向患侧。 注意用约束带缚好患儿四肢，以免患儿躁动不安时抓破伤口。连接各种仪器和导管（如连接心电监护仪和血氧饱和度仪）。密切观察患儿生命体征、神志、瞳孔、肢体活动、各种仪器和导管等，如有异常及时报告主管医生并做好体征变化记录。注意约束带松紧。用GCS分级[1]，判断意识情况，包括睁眼反应、运动反应、语言反应。术后麻醉未清醒前，每半小时测瞳孔1次，清醒后按医嘱每1h或2 h测1次，再每6h测1次。如有异常及时报告医生。意识障碍、瞳孔扩大、颅内压增高、Cushing三联征的出现，常为脑疝发生的先兆，及时报告医生，行对症处理。
2.2 保持呼吸道通畅 术后患儿麻醉药物，创伤的影响，呼吸功能均有不同程度功能障碍，导致患儿不同程度缺氧，缺氧影响术后恢复。此时护理的重点，全身氧合功能监护和保持呼吸道通畅。小儿颅脑外伤手术后吞咽、咳嗽反射减弱甚至消失，咽部分泌物不能自行排出，故应让患儿头偏向一则，有利于分泌物排出。小儿痰液不易咳出时，可轻拍背部帮助其排痰。防止呕吐物误入气管引起窒息、吸入性肺炎、坠积性肺炎。分泌物多要吸痰，根据分泌物多少掌握吸痰次数。小儿呼吸黏膜娇嫩，在吸痰时一定要操作轻柔而迅速，负压要适当，以免造成呼吸道黏膜损伤。气管插管连接呼吸机患儿2h吸痰1次，必要时随时吸痰，痰液粘稠用生理盐水湿化痰液，必要时雾化吸入。注意呼吸机管道连接，防止漏气、 防止脱管、堵管等。如SaO2下降明显，则应暂停吸痰，并适当提高给氧浓度至血氧饱和度回升后再吸痰，注意吸痰时间要短，每次吸痰时间不超过10s，以免1次吸痰时间过长而人为地加重脑缺氧。吸痰后听诊两侧肺部呼吸音，评价吸痰效果。听诊双侧呼吸音出现哨鸣音、笛音，则吸痰不彻底，此时应湿化痰液，加强雾化吸入，再次吸痰至肺部呼吸音清晰为止。
2.3 头部引流管的护理 保持引流通畅，术后早期禁忌引流过快，因患儿处于高颅压状态，骤然减压可引起颅内出血或脑疝。引流高度应适宜，避免过高或过低，保持引流管的通畅，早期可将引流管的最高处距侧脑室约10～15cm，待颅内压逐渐平稳再将引流装置放在正常水平。严密观察记录引流量、颜色、性质，每日最多不超过500ml，并做好相关记录。24h更换引流装置，严格无菌技术操作。引流不畅时，及时查明原因，是否管道折叠、脱落、堵塞，作相应处理。
2.4 补液及脱水治疗的护理 患儿术后3天应严格控制补液速度，注意补液速度要慢，因为术后3天是脑水肿发生的高峰期，防止补液过多、过快致脑水肿加重。小儿神经系统发育不全，颅脑损伤后引起脑水肿面积和程度均较成人广泛且严重。脱水治疗是防治脑水肿的重要措施，脱水治疗护理过程中应注意：建立良好静脉通道，保证脱水剂顺利输入，设专人看护，以防患儿躁动而使针尖滑出血管引起局部软组织肿胀坏死。另外，注意脱水所致水电解质平衡失调。随时观察患儿精神状态、皮肤弹性、尿量和色泽改变，如出现精神萎靡，皮肤弹性差或尿量少且色深，应及时报告医生，调整脱水剂剂量。重症患儿每日记24h出入量，检查血、尿、电解质。使用脱水药物如甘露醇时要保证快速按时输入。
2.5 饮食护理 对术后昏迷患儿暂禁食48h，术后3天不能进食者给予鼻饲，如有消化道出血，应停止鼻饲，部分颅脑外伤患儿可发生应激性溃疡出血或穿孔，此时应给予静脉补充营养，以增加机体的抵抗力，维护机体的正常需要，以高热量、高蛋白、低脂肪、低钠流质为主，早期鼻漏患儿禁忌插胃管。患儿饮食由流质到半流质再到普食过度， 应摄入含高蛋白、高热量、高维生素且易消化的食物，保持大便通畅，必要时给予开塞露，防止便秘影响患儿情绪和食欲，防止颅内高压者因用力排便诱发脑疝。术后初期应控制盐摄入，并限制糖摄入以防腹胀。奶瓶消毒每天1次，母乳喂养时嘱母亲喂养前清洁乳头[2]。
2.6 注意并发症
2.6.1 颅内高压 颅脑损伤后直接造成的继发性损害是颅内高压，致死的最主要原因。采取头颈抬高30°体位；呼吸通畅下，充分给氧改善脑缺氧；早期减少翻身、深部吸痰；积极降低颅内压，采用物理降温或静脉推注冬眠合剂；控制补液速度，防止补液过快过多加重脑水肿，使颅内压增高；保证脱水剂的快速按时输入。严密观察病情、生命体征变化、（ 如出现头痛、呕吐、神志不清、血压升高）等症状，应立即报告医生处理。
2.6.2 伤口出血、感染和颅内感染、术后出血 保持伤口敷料清洁，干燥，如伤口敷料有渗血，渗液准确记录性状，并及时更换。脑脊液耳漏、鼻漏者，防止漏出液逆液到颅内，保持耳鼻腔清洁，通畅，禁忌冲洗和堵塞，应以无菌干棉球轻轻拭去。密切观察头部引流液的颜色、性质、量、有无变化和伤口敷料有无渗血。如引流液由淡红色转为鲜红色，且引流量增加伴进行性血压下降，则提示可能是活动性颅内出血，应立即报告医生处理。抽血查血常规，观察白细胞计数，体温变化，预防感染。 2.6.3 心功能障碍 密切观察心率、心律、血压、心电图等的变化。
2.6.4 癫痫发作 注意患儿有无某个肢体突然抽动或全身抽搐、意识丧失，如有应及时报告医生并处理。
2.6.5 消化性溃疡 重型颅脑损伤患者中，消化道的应激性溃疡出血发生率高达40%～80%。本组中有4例鼻饲时，从管中抽出数量不等的咖啡色胃液，给予生理盐水洗胃，胃内注入去甲肾上腺素或西咪替丁：对于出血量多的暂禁食，静脉输入止血药，如：立止血，迅刻等，定期抽查胃液、大便潜血化验，根据结果尽早鼻饲，以增加抵抗力，保护胃黏膜，减少应激性溃疡的发生。
2.6.7 褥疮 定时翻身，每2h 1次，翻身时避免推、拉、拖，以防擦伤皮肤。 患儿头下置海绵垫或水褥子。温水擦浴或用50% 酒精按摩受压部位，促进局部血液循环。保持床铺清洁平整和皮肤清洁干燥。患儿大便后用温水清洗臀部。
2.6.8 肺部感染 患儿因意识障碍，不能有效清除分泌物，还因气管插管，脱水治疗，致使呼吸道防御功能降低，细菌易繁殖，生长，引起坠积性肺炎的发生。根据病情行拍背、雾化、吸痰，保持呼吸道畅通。避免交叉感染，气管导管内、外各用吸痰管、吸痰杯，操作时戴一次性手套，每日更换吸痰杯，每次更换吸痰管。掌握吸痰要领，根据年龄选择吸痰管型号及负压，动作轻柔， 以免损伤呼吸道黏膜。使患儿头偏向健侧，防止呕吐物误入气管引起吸入性肺炎。注意保暖，防止受凉， 严格遵守探视制度。使用呼吸机时要注意严格按消毒标准进行如每天更换呼吸机管道1次，定时检测呼吸机连接管道消毒是否符合标准等。
2.6.9 低氧血症 颅内压增高，中枢性呼吸功能不全导致低氧血症的发生，因此术后应连续监测血氧、呼吸变化，抽血做动脉血氧分析，pH值测定。适当提高氧浓度，机械通气患儿可通过采取过度换气或提高PEEP值来纠正低氧血症。
2.7 基础护理 保证病室空气流通，整洁干净，温度适宜。保证患儿充足的睡眠和休息，观察病情应尽量不影响患儿睡眠。保持患儿皮肤清洁，干燥。预防交叉感染和医源性感染，每日进行房间消毒，严格规范各种无菌操作程序。做好口腔护理，每天用生理盐水清洗口腔2次。及时更换尿垫，留置尿管病人，新洁尔灭棉球擦拭尿道口，每1日更换尿袋。
2.8 心理护理 关心、体贴患儿，对患儿家属耐心做好解释工作，消除紧张、恐惧心理，解除疑虑，增强战胜疾病的自信心，使其积极配合治疗，尽快康复。
3 护理体会
颅脑外伤患儿病情变化快，病情发展和转归等方面与成人更有不同之处，故术后护理措施既要适时、全面，又要仔细、重点突出。因此，手术后进行及时准确地护理，及时发现异常情况，防止并发症的发生对确保治疗效果是非常重要的。我院对56例诊断明确的颅脑损伤患儿进行了急诊手术，术后经过精心护理，取得了良好效果。 儿童阶段是一个生长发育的连续过程，加上儿童神经系统稳定性差，对损伤的应激性反应高，机体抵抗力差，耐受性差。所以，较之成人更需要爱心，耐心和精湛的护理技术。在儿科疾病治疗过程中，儿科护理是极为重要的一个环节。能否准确及时地判断患儿病情的变化对患儿的预后至关重要。同时除了有效的护理措施外，还要求护士能熟练运用护理技能，具备高度的责任感，良好的心理素质和创新的精神[3]。
【参考文献】
1 缭建平，茹卫芳.中华护理杂志.北京：中华护理杂志，2003，38（6）：435-437.
2 郑显兰.现代儿科护理手册，重庆：重庆出版社，2001：349.
3 望鑫，吕萍.腔室腹腔分流术后护理体会.吉林医学，1996，17（4）：246.
【关键词】 颅脑损伤；护理； 并发症
2010年1月—2012年12月，我科收住56例颅脑外伤术后患儿，根据临床病情变化特点采取相应护理措施，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患儿56例，其中男34例，女22例；年龄8个月～14岁，坠落16例，车祸23例，打击伤8例，跌伤9例；经头颅CT检查和手术确诊：硬膜下血肿21例，硬膜外血肿12例，脑内血肿9例，脑挫裂伤3例，多发性血肿6例，脑干损伤5例。
1.2 结果 治愈出院32例，好转12例，因脑组织严重损伤死亡5例，转上级医院进一步治疗4例，家属要求出院放弃治疗3例。
2 手术后护理
2.1 一般护理 患儿手术后转入重症监护室，责任护士与手术医生，麻醉师床旁交接病人，责任护士要明确手术原因、部位、引流管的位置、术中情况和用药情况，进行评估，列出护理计划，实施整体护理。体位要求去枕平卧，头偏向健侧，患侧向上，防止压迫伤口。耳漏、鼻漏患儿头偏向患侧。 注意用约束带缚好患儿四肢，以免患儿躁动不安时抓破伤口。连接各种仪器和导管（如连接心电监护仪和血氧饱和度仪）。密切观察患儿生命体征、神志、瞳孔、肢体活动、各种仪器和导管等，如有异常及时报告主管医生并做好体征变化记录。注意约束带松紧。用GCS分级[1]，判断意识情况，包括睁眼反应、运动反应、语言反应。术后麻醉未清醒前，每半小时测瞳孔1次，清醒后按医嘱每1h或2 h测1次，再每6h测1次。如有异常及时报告医生。意识障碍、瞳孔扩大、颅内压增高、Cushing三联征的出现，常为脑疝发生的先兆，及时报告医生，行对症处理。
2.2 保持呼吸道通畅 术后患儿麻醉药物，创伤的影响，呼吸功能均有不同程度功能障碍，导致患儿不同程度缺氧，缺氧影响术后恢复。此时护理的重点，全身氧合功能监护和保持呼吸道通畅。小儿颅脑外伤手术后吞咽、咳嗽反射减弱甚至消失，咽部分泌物不能自行排出，故应让患儿头偏向一则，有利于分泌物排出。小儿痰液不易咳出时，可轻拍背部帮助其排痰。防止呕吐物误入气管引起窒息、吸入性肺炎、坠积性肺炎。分泌物多要吸痰，根据分泌物多少掌握吸痰次数。小儿呼吸黏膜娇嫩，在吸痰时一定要操作轻柔而迅速，负压要适当，以免造成呼吸道黏膜损伤。气管插管连接呼吸机患儿2h吸痰1次，必要时随时吸痰，痰液粘稠用生理盐水湿化痰液，必要时雾化吸入。注意呼吸机管道连接，防止漏气、 防止脱管、堵管等。如SaO2下降明显，则应暂停吸痰，并适当提高给氧浓度至血氧饱和度回升后再吸痰，注意吸痰时间要短，每次吸痰时间不超过10s，以免1次吸痰时间过长而人为地加重脑缺氧。吸痰后听诊两侧肺部呼吸音，评价吸痰效果。听诊双侧呼吸音出现哨鸣音、笛音，则吸痰不彻底，此时应湿化痰液，加强雾化吸入，再次吸痰至肺部呼吸音清晰为止。
2.3 头部引流管的护理 保持引流通畅，术后早期禁忌引流过快，因患儿处于高颅压状态，骤然减压可引起颅内出血或脑疝。引流高度应适宜，避免过高或过低，保持引流管的通畅，早期可将引流管的最高处距侧脑室约10～15cm，待颅内压逐渐平稳再将引流装置放在正常水平。严密观察记录引流量、颜色、性质，每日最多不超过500ml，并做好相关记录。24h更换引流装置，严格无菌技术操作。引流不畅时，及时查明原因，是否管道折叠、脱落、堵塞，作相应处理。
2.4 补液及脱水治疗的护理 患儿术后3天应严格控制补液速度，注意补液速度要慢，因为术后3天是脑水肿发生的高峰期，防止补液过多、过快致脑水肿加重。小儿神经系统发育不全，颅脑损伤后引起脑水肿面积和程度均较成人广泛且严重。脱水治疗是防治脑水肿的重要措施，脱水治疗护理过程中应注意：建立良好静脉通道，保证脱水剂顺利输入，设专人看护，以防患儿躁动而使针尖滑出血管引起局部软组织肿胀坏死。另外，注意脱水所致水电解质平衡失调。随时观察患儿精神状态、皮肤弹性、尿量和色泽改变，如出现精神萎靡，皮肤弹性差或尿量少且色深，应及时报告医生，调整脱水剂剂量。重症患儿每日记24h出入量，检查血、尿、电解质。使用脱水药物如甘露醇时要保证快速按时输入。
2.5 饮食护理 对术后昏迷患儿暂禁食48h，术后3天不能进食者给予鼻饲，如有消化道出血，应停止鼻饲，部分颅脑外伤患儿可发生应激性溃疡出血或穿孔，此时应给予静脉补充营养，以增加机体的抵抗力，维护机体的正常需要，以高热量、高蛋白、低脂肪、低钠流质为主，早期鼻漏患儿禁忌插胃管。患儿饮食由流质到半流质再到普食过度， 应摄入含高蛋白、高热量、高维生素且易消化的食物，保持大便通畅，必要时给予开塞露，防止便秘影响患儿情绪和食欲，防止颅内高压者因用力排便诱发脑疝。术后初期应控制盐摄入，并限制糖摄入以防腹胀。奶瓶消毒每天1次，母乳喂养时嘱母亲喂养前清洁乳头[2]。
2.6 注意并发症
2.6.1 颅内高压 颅脑损伤后直接造成的继发性损害是颅内高压，致死的最主要原因。采取头颈抬高30°体位；呼吸通畅下，充分给氧改善脑缺氧；早期减少翻身、深部吸痰；积极降低颅内压，采用物理降温或静脉推注冬眠合剂；控制补液速度，防止补液过快过多加重脑水肿，使颅内压增高；保证脱水剂的快速按时输入。严密观察病情、生命体征变化、（ 如出现头痛、呕吐、神志不清、血压升高）等症状，应立即报告医生处理。
2.6.2 伤口出血、感染和颅内感染、术后出血 保持伤口敷料清洁，干燥，如伤口敷料有渗血，渗液准确记录性状，并及时更换。脑脊液耳漏、鼻漏者，防止漏出液逆液到颅内，保持耳鼻腔清洁，通畅，禁忌冲洗和堵塞，应以无菌干棉球轻轻拭去。密切观察头部引流液的颜色、性质、量、有无变化和伤口敷料有无渗血。如引流液由淡红色转为鲜红色，且引流量增加伴进行性血压下降，则提示可能是活动性颅内出血，应立即报告医生处理。抽血查血常规，观察白细胞计数，体温变化，预防感染。 2.6.3 心功能障碍 密切观察心率、心律、血压、心电图等的变化。
2.6.4 癫痫发作 注意患儿有无某个肢体突然抽动或全身抽搐、意识丧失，如有应及时报告医生并处理。
2.6.5 消化性溃疡 重型颅脑损伤患者中，消化道的应激性溃疡出血发生率高达40%～80%。本组中有4例鼻饲时，从管中抽出数量不等的咖啡色胃液，给予生理盐水洗胃，胃内注入去甲肾上腺素或西咪替丁：对于出血量多的暂禁食，静脉输入止血药，如：立止血，迅刻等，定期抽查胃液、大便潜血化验，根据结果尽早鼻饲，以增加抵抗力，保护胃黏膜，减少应激性溃疡的发生。
2.6.7 褥疮 定时翻身，每2h 1次，翻身时避免推、拉、拖，以防擦伤皮肤。 患儿头下置海绵垫或水褥子。温水擦浴或用50% 酒精按摩受压部位，促进局部血液循环。保持床铺清洁平整和皮肤清洁干燥。患儿大便后用温水清洗臀部。
2.6.8 肺部感染 患儿因意识障碍，不能有效清除分泌物，还因气管插管，脱水治疗，致使呼吸道防御功能降低，细菌易繁殖，生长，引起坠积性肺炎的发生。根据病情行拍背、雾化、吸痰，保持呼吸道畅通。避免交叉感染，气管导管内、外各用吸痰管、吸痰杯，操作时戴一次性手套，每日更换吸痰杯，每次更换吸痰管。掌握吸痰要领，根据年龄选择吸痰管型号及负压，动作轻柔， 以免损伤呼吸道黏膜。使患儿头偏向健侧，防止呕吐物误入气管引起吸入性肺炎。注意保暖，防止受凉， 严格遵守探视制度。使用呼吸机时要注意严格按消毒标准进行如每天更换呼吸机管道1次，定时检测呼吸机连接管道消毒是否符合标准等。
2.6.9 低氧血症 颅内压增高，中枢性呼吸功能不全导致低氧血症的发生，因此术后应连续监测血氧、呼吸变化，抽血做动脉血氧分析，pH值测定。适当提高氧浓度，机械通气患儿可通过采取过度换气或提高PEEP值来纠正低氧血症。
2.7 基础护理 保证病室空气流通，整洁干净，温度适宜。保证患儿充足的睡眠和休息，观察病情应尽量不影响患儿睡眠。保持患儿皮肤清洁，干燥。预防交叉感染和医源性感染，每日进行房间消毒，严格规范各种无菌操作程序。做好口腔护理，每天用生理盐水清洗口腔2次。及时更换尿垫，留置尿管病人，新洁尔灭棉球擦拭尿道口，每1日更换尿袋。
2.8 心理护理 关心、体贴患儿，对患儿家属耐心做好解释工作，消除紧张、恐惧心理，解除疑虑，增强战胜疾病的自信心，使其积极配合治疗，尽快康复。
3 护理体会
颅脑外伤患儿病情变化快，病情发展和转归等方面与成人更有不同之处，故术后护理措施既要适时、全面，又要仔细、重点突出。因此，手术后进行及时准确地护理，及时发现异常情况，防止并发症的发生对确保治疗效果是非常重要的。我院对56例诊断明确的颅脑损伤患儿进行了急诊手术，术后经过精心护理，取得了良好效果。 儿童阶段是一个生长发育的连续过程，加上儿童神经系统稳定性差，对损伤的应激性反应高，机体抵抗力差，耐受性差。所以，较之成人更需要爱心，耐心和精湛的护理技术。在儿科疾病治疗过程中，儿科护理是极为重要的一个环节。能否准确及时地判断患儿病情的变化对患儿的预后至关重要。同时除了有效的护理措施外，还要求护士能熟练运用护理技能，具备高度的责任感，良好的心理素质和创新的精神[3]。
【参考文献】
1 缭建平，茹卫芳.中华护理杂志.北京：中华护理杂志，2003，38（6）：435-437.
2 郑显兰.现代儿科护理手册，重庆：重庆出版社，2001：349.
3 望鑫，吕萍.腔室腹腔分流术后护理体会.吉林医学，1996，17（4）：246.